Solo per poter meglio collocare l’articolo nell’ambito del mio contesto formativo, vorrei fare una breve introduzione.
Sono specialista in medicina interna, specialità che racchiude quasi tutte le branche mediche...Ho inoltre lavorato per molti anni in abito ginecologico ed ostetrico, occupandomi prevalentemente dei tumori femminili. Sono quindi un clinico...
Da quando però conobbi l’ecografia, appena laureato, ritenni, da perfezionista e da entusiasta delle branca medica, che non sarebbe stato corretto esercitare senza l’ausilio della metodica ecografica, la quale consentiva diagnosi ed orientamenti non accessibili alla semeiotica classica. Sono quindi diventato ecografista professionista...per passione e per coscienza medica..Il rovescio della medaglia?
Un notevole impoverimento economico (esercitare con apparecchiature all’avanguardia, molto costose consente solo di vivere dignitosamente... nulla di più, a differenza dell’esercizio della specialità pura che consente onorari maggiori e zero spese, oltre che, inspiegabilmente, ad offrire un blasone ed una credibilità maggiore...
E’ incredibile come, pur essendo spessissimo l’ecografista (mi riferisco ovviamente alla stato dell’arte) a fare diagnosi, a determinare se una lesione è probabilmente benigna o maligna, a stabilire se un reperto deve essere o meno operato etc, etc, i pazienti credano che il parere del clinico sia superiore...Es. l’ecografia studia un nodulo tiroideo...ne stabilisce una probabile pericolosità utilizzando criteri sofisticati...si spiega tutto con garbo e dovizia di particolari al paziente, e alla fine ci si sente rispondere...vedrò cosa dice l’endocrinolo...Sarebbe come dire che fra due giornalisti, il primo che lavora in trincea e raccoglie interviste, gira video, ascolta la gente, e il secondo che staziona in studio e legge la relazione del primo, il secondo abbia maggiori conoscenze sullo svolgimento degli eventi...è assurdo..eppure in medicina spesso succede questo...
Nell’articolo citerò spesso la ginecologia e la ostetricia, più che altro perché tali branche offrono, per tutta una serie di ragioni, maggiori spunti...però il senso del discorso è riferito alle visite in generale...
Inoltre è scontato che anche l’eco ha dei limiti, a volte anche notevoli...ad ogni modo per la fruizione di elementi semeiologici da utilizzare nel contesto clinico diagnostico è, nella quasi totalità dei casi e per le condizioni di sua competenza, immensamente superiore alla sensibilità delle mani del migliore dei medici...
Inoltre è scontato che anche l’eco ha dei limiti, a volte anche notevoli...ad ogni modo per la fruizione di elementi semeiologici da utilizzare nel contesto clinico diagnostico è, nella quasi totalità dei casi e per le condizioni di sua competenza, immensamente superiore alla sensibilità delle mani del migliore dei medici...
Da molto tempo avrei voluto affrontare questo argomento...
Parlando con alcune pazienti, che avevano già effettuato per alcuni sintomi ecografia transvaginale, colposcopia, pap test, tamponi vaginali ed esame a fresco del secreto (risultati normali), mi ha colpito il fatto che mi dicessero: “tanto fra pochi giorni farò una visita e se ci sarà qualche cosa che non va, verrà fuori”. Ancora, parlando con alcuni colleghi, dopo avere dettagliatamente spiegato il reperto ecografico riguardante loro pazienti, mi sono sentito dire..:” quando la paziente verrà da me la visiterò, e ti saprò dire”.
Credo che a questo punto siano necessarie alcune precisazioni...
Credo che a questo punto siano necessarie alcune precisazioni...
Ovviamente quello che scriverò riguarderà soltanto l'atto meccanico della visita... altra cosa è la visita intesa come occasione per consigli, valutazioni terapeutiche, integrazione con esami complementari.
Iniziamo con la classica visita ginecologica.
Normalmente si esegue una valutazione del collo uterino utilizzando lo speculum; questo tempo della visita stessa andrebbe eseguita all'inizio per evitare che manovre palpatorie possano traumatizzare anche minimamente il collo uterino. Una volta che lo speculum è inserito, risulterà visibile il collo uterino o "portio" che sarà valutato ad occhio nudo. Tale pratica ha una bassa attenbilità in quanto andrebbe sostituita da una colposcopia (su www.gravidanzaonline.it, notizie sulla metodica). Per la paziente non cambia nulla, ma le informazioni ottenute sono notevolmente superiori. Il tutto andrebbe completato con un esame a fresco del secreto contenuto in vagina, da un Pap test e dalla eventuale esecuzione di tamponi vaginali.
Estratto lo speculum inizia la seconda parte della visita. Il medico inserisce due dita della mano destra in vagina e con la mano sinistra (il contrario nei mancini) palpa il basso ventre per cercare di delimitare l'utero, le ovaie e le strutture pelviche.
Oltre 25 anni di confronti fra visite, ecografie, e reperti chirurgici mi hanno indotto a sostenere senza ombra di dubbio, che anche tale procedura è scarsamente affidabile se utilizzata come unico presidio. In pratica una ecografia, meglio se transvaginale, sostituisce completamente la palpazione bimanuale che potrà comunque essere eseguita come completamento, dopo l'ecografia, qualora fosse necessario apprezzare la consistenza di eventuali lesioni.
Analogamente in gravidanza l'unico mezzo per valutare direttamente ed in maniera innocua il feto routinariamente (oltre eventualmente ad alcuni esami ematochimici materni), la sua crescita, il suo stato è l'ecografia. Anche in questo caso la semplice palpazione bimanuale, la misura del "pancione" con un metro e la ricerca alla cieca del battito, risultano presidi non paragonabili per accuratezza a ciò che può offrire l'indagine ecografica. Inoltre nella gravidanza avanzata, una eco transvaginale permette di misurare con estrema precisione il collo uterino e di valutare l'ampiezza dell'orifizio uterino interno. In questa maniera si possono realmente identificare le pazienti a rischio per parto pretermine. La valutazione manuale tramite dito del collo uterino, non è a mio parere minimamente comparabile a quanto ottenuto ecograficamente, anche perché in caso di accorciamento del collo o di problemi connessi, si altera prima l'anatomia interna (collo-orifizio interno) e solo in un secondo momento si compromette l'anatomia dell'orifizio uterino esterno (apprezzabile con il dito). Inoltre l'orifizio uterino esterno spesso subisce fisiologiche dilatazioni che possono indurre in errore.
Per concludere parliamo della visita senologica.
Anche in questo campo purtroppo vige la regola secondo la quale moltissime pazienti sono seguite nel tempo con la sola palpazione del seno in quanto alla visita è "tutto normale". Tale abitudine è molto rischiosa in quanto la possibilità di non palpare reperti sospetti è elevatissima. La palpazione ha un senso reale se combinata con l'esame ecografico dopo la identificazione di un eventuale reperto.
Da quanto detto emerge una realtà che può non essere condivisa da tutti anche perché apparentemente sconvolge un modo di pensare consolidato negli anni, che identifica la visita, di qualunque tipo si tratti, come l'essenza dell'atto medico, In realtà sono solo cambiati i tempi.
L'ecografia è di fatto una visita, una visita elettronica con enormi potenzialità diagnostiche, a patto che venga sempre utilizzata tenendo a mente la storia clinica della paziente ed integrata quando necessario, con altre metodiche.
Perchè ho puntualizzato tutto questo?
Perchè oramai non si contano più le persone che si sono rivolte a me in urgenza, alcune disperate, alle quali, con l’ausilio di una sola visita manuale, erano state prospettate situazioni tragiche (stessa situazione si verifica relativamente spesso in caso di ecografie effettuate da specialisti sicuramente qualificati, ma non ecografisti di professione...che eseguono ecografie come epilogo di una visita, utilizzando apparechiature obsolete, ed avendo altri interessi di studio), in presenza di perfetta normalità..Altrettanto frequenti condizioni patologiche neanche minimamente sospettate alla sola visita clinica o non viste o erroneamente interpretate da ecografie non adeguate.
Normalmente si esegue una valutazione del collo uterino utilizzando lo speculum; questo tempo della visita stessa andrebbe eseguita all'inizio per evitare che manovre palpatorie possano traumatizzare anche minimamente il collo uterino. Una volta che lo speculum è inserito, risulterà visibile il collo uterino o "portio" che sarà valutato ad occhio nudo. Tale pratica ha una bassa attenbilità in quanto andrebbe sostituita da una colposcopia (su www.gravidanzaonline.it, notizie sulla metodica). Per la paziente non cambia nulla, ma le informazioni ottenute sono notevolmente superiori. Il tutto andrebbe completato con un esame a fresco del secreto contenuto in vagina, da un Pap test e dalla eventuale esecuzione di tamponi vaginali.
Estratto lo speculum inizia la seconda parte della visita. Il medico inserisce due dita della mano destra in vagina e con la mano sinistra (il contrario nei mancini) palpa il basso ventre per cercare di delimitare l'utero, le ovaie e le strutture pelviche.
Oltre 25 anni di confronti fra visite, ecografie, e reperti chirurgici mi hanno indotto a sostenere senza ombra di dubbio, che anche tale procedura è scarsamente affidabile se utilizzata come unico presidio. In pratica una ecografia, meglio se transvaginale, sostituisce completamente la palpazione bimanuale che potrà comunque essere eseguita come completamento, dopo l'ecografia, qualora fosse necessario apprezzare la consistenza di eventuali lesioni.
Analogamente in gravidanza l'unico mezzo per valutare direttamente ed in maniera innocua il feto routinariamente (oltre eventualmente ad alcuni esami ematochimici materni), la sua crescita, il suo stato è l'ecografia. Anche in questo caso la semplice palpazione bimanuale, la misura del "pancione" con un metro e la ricerca alla cieca del battito, risultano presidi non paragonabili per accuratezza a ciò che può offrire l'indagine ecografica. Inoltre nella gravidanza avanzata, una eco transvaginale permette di misurare con estrema precisione il collo uterino e di valutare l'ampiezza dell'orifizio uterino interno. In questa maniera si possono realmente identificare le pazienti a rischio per parto pretermine. La valutazione manuale tramite dito del collo uterino, non è a mio parere minimamente comparabile a quanto ottenuto ecograficamente, anche perché in caso di accorciamento del collo o di problemi connessi, si altera prima l'anatomia interna (collo-orifizio interno) e solo in un secondo momento si compromette l'anatomia dell'orifizio uterino esterno (apprezzabile con il dito). Inoltre l'orifizio uterino esterno spesso subisce fisiologiche dilatazioni che possono indurre in errore.
Per concludere parliamo della visita senologica.
Anche in questo campo purtroppo vige la regola secondo la quale moltissime pazienti sono seguite nel tempo con la sola palpazione del seno in quanto alla visita è "tutto normale". Tale abitudine è molto rischiosa in quanto la possibilità di non palpare reperti sospetti è elevatissima. La palpazione ha un senso reale se combinata con l'esame ecografico dopo la identificazione di un eventuale reperto.
Da quanto detto emerge una realtà che può non essere condivisa da tutti anche perché apparentemente sconvolge un modo di pensare consolidato negli anni, che identifica la visita, di qualunque tipo si tratti, come l'essenza dell'atto medico, In realtà sono solo cambiati i tempi.
L'ecografia è di fatto una visita, una visita elettronica con enormi potenzialità diagnostiche, a patto che venga sempre utilizzata tenendo a mente la storia clinica della paziente ed integrata quando necessario, con altre metodiche.
Perchè ho puntualizzato tutto questo?
Perchè oramai non si contano più le persone che si sono rivolte a me in urgenza, alcune disperate, alle quali, con l’ausilio di una sola visita manuale, erano state prospettate situazioni tragiche (stessa situazione si verifica relativamente spesso in caso di ecografie effettuate da specialisti sicuramente qualificati, ma non ecografisti di professione...che eseguono ecografie come epilogo di una visita, utilizzando apparechiature obsolete, ed avendo altri interessi di studio), in presenza di perfetta normalità..Altrettanto frequenti condizioni patologiche neanche minimamente sospettate alla sola visita clinica o non viste o erroneamente interpretate da ecografie non adeguate.
