Lo studio ecografico della tiroide oramai rappresenta il "Gold Standard"...fortunatamente attualmente i criteri di diagnosi sono relativamente standardizzati. Ritengo sia in ogni caso utile puntualizzare alcuni aspetti.
Questo breve articolo è rivolto principalmente ai pazienti, ma forse anche qualche collega, magari di altra specialità, potrebbe trovarlo utile.
Scopo dell'ecografia è quello di determinare le dimensioni, la forma, la struttura, la vascolarizzazione della tiroide e, soprattutto, identificare la presenza di eventuali noduli.
Prima puntualizzazione da fare riguarda la funzionalità tiroidea che si stabilisce principalmente mediante esami ematochimici...funzionalità ed anatomia spesso sono svincolati...quindi dire "gli esami sono normali, la mia tiroide è senza patologia" è ovviamente errato. Ogni combinazione è possibile...
- una tiroide anatomicamente normale in genere funziona normalmente, ma può anche funzionare meno (ipotiroidismo), oppure di più (ipertiroidismo)
- una tiroide ingrandita con o senza noduli, può funzionare normalmente ma anche di più o di meno
- stessa cosa per una tiroide di dimensioni ridotte con o senza noduli.
Ovviamente una struttura normale può far intuire un normale funzionamento, e viceversa, ma non sempre è così.
Una struttura disomogenea, a chiazze, a volte anche limitata alle regioni periferiche, spesso associata ad aumento della vascolarizzazione, si riscontra anche nelle tiroiditi, forme infiammatorie tiroidee. Spesso l'unico segno di una tiroidite può essere rappresentato da qualche linfoghiandola modicamente megalica situata a ridosso della porzione inferiore tiroidea.
Le tiroiditi possono essere di vario tipo...semplificando, la più aggressiva è la forma autoimmunitaria, la più blanda è la forma silente che può a volte manifestarsi solo con sintomi, con alterazioni ormonali, o con alterazioni di scarsa captazione alla scintigrafia.
Il funzionamento tiroideo in corso di tiroidite è variabile nel senso che spesso si inizia con una fase di iperfunzione (ipertiroidismo: nervosismo, ansia, dolori muscolari, sensazione di fastidio sul collo, insonnia, palpitazioni, tachicardia etc) con durata variabile, seguita in genere da un breve periodo si normale funzionalità e poi da una successiva fase di ipofunzione, anche essa di durata variabile (ipotiroidismo: stanchezza, depressione, senso di freddo, apatia, scarsa ideazione etc). Finito il ciclo si ricomincia con un meccanismo a bilancia fino a quando, avvenuta la guarigione tutto si normalizza. Non tutte le tiroiditi guariscono...di solito quelle immunitarie si cronicizzano e nel corso degli anni annientano la ghiandola portando il paziente ad uno stato di ipofunzione permanente e alterando anche anatomicamente la ghiandola tiroide.
Da notare: spesso per "risparmio" viene richiesto il solo TSH per valutare la funzione tiroidea....il TSH varia molto lentamente le sue concentrazioni plasmatiche (a differenza delle frazioni libere degli ormoni T3 e T4) e quindi il suo valore testimonia lo status ormonale tiroideo presente circa 20 giorni o un mese prima del prelievo. E' ovvio, ma anche per altri motivi, che usarlo da solo per stabilire il reale stato tiroideo è quasi una burla....certo nell'ottica che meglio una piccola cosa anziché il nulla....
Un protocollo di base dovrebbe includere:
FT3, FT4, TSH, anticorpi antitiroide, tireoglobulina.
In caso di noduli non tipici occorre aggiungere anche la calcitonina che può aumentare (come la tireoglobulina) in alcuni tumori. In casi particolari può risultare anche utile il dosaggio del reverse T3. Questo per una corretta valutazione in prima istanza, unitamente alla ecografia che è insostituibile.
In un secondo momento potrebbe essere utile eseguire una scintigrafia (soprattutto per confortare o smentire un orientamento per tiroidite o per morbo di Basedow-ipertiroidismo, o per valutare se un nodulo è freddo o caldo, cioè se non produce, o produce ormoni) o eseguire alcuni test ormonali.
NODULI:
Questo è forse l'aspetto più importante.
Vediamo di puntualizzare....
- i noduli possono essere benigni (la maggior parte), oppure maligni.
Un nodulo tipicamente benigno raramente vira verso il maligno. Può però capitare per alcune forme istologiche.
- possono essere unici (ed in questo caso vanno interpretati con maggior accuratezza), oppure multipli, essere inscritti in una tiroide strutturalmente normale oppure anche alterata.
- come accennato prima possono essere caldi o freddi. Anche se un nodulo caldo spesso è ipervascolarizzato al color doppler, la sua caratterizzazione funzionale richiede la scintigrafia. I noduli caldi hanno minori probabilità di essere maligni, ma non sono esenti da questa condizione.
- i piccolo i laghi colloidi non devono essere interpretati come noduli
- esistono anche noduli specifici in caso di tiroiditi, anche se non esistono criteri matematici per differenziarli dai noduli veri, a meno di non usare la cito istologia.
- i noduli molto piccoli possono ugualmente essere maligni.
Basarsi, come spesso succede, sulle dimensioni o sull'incremento volumetrico nel tempo, come unico accorgimento diagnostico per stabilire il benigno o il maligno è errato.
- in caso di tiroide fortemente compromessa, ingrandita, con numerosissimi noduli di varie dimensioni e variamente embricati, può a volte risultare quasi impossibile, ecograficamente, escludere eventuali focus maligni così come indicare la zona o le zone maggiormente adatte per il prelievo citologico...in questi casi solo la chirurgia può essere dirimente oltre ad una interpretazione dei dati a 360 gradi
- i criteri di benignità o malignità sono ECOGRAFICI, e vanno ricercati in tempo reale durante l'esame. Come ho accennato in un altro articolo, è il medico ecografista che decide, se ne ha le competenze di rito ovviamente, se un nodulo è meritorio di verifica citoistologica oppure no. Tale decisione non può essere presa dal clinico non ecografista, in quanto non possiede (in quanto non ecografista, appunto) gli elementi di giudizio corretti, che, vanno acquisiti, e non mi stancherò mai di ripeterlo, durante l'esame.
Es. Classico. Nodulo sospetto alla eco. Si consiglia citoaspirato. Il paziente ritorna al controllo dopo alcuni mesi. Alla domanda....ha effettuato il citoaspirato? Risposta: no, l'endocrinologo non lo ha ritenuto necessario.
- in buona parte dei casi, l'ecografia è in grado di stabilire la natura presunta del nodulo. A volte però, anche per eccesso di zelo, è necessario effettuare il citoaspirato ecoguidato con ago sottile per una corretta diagnosi.
Importante: il citoaspirato è importantissimo, ma il risultato dipende dalla accuratezza del prelievo e dalla bravura dell'istologo. A volte alcune risposte, apparentemente non sospette, sono in realtà "non diagnostiche".
Per es., descrivere cellule follicolari, è un risultato non diagnostico, in quanto con la sola citologia, e a meno di alcuni accorgimenti di laboratorio ancora poco diffusi, non è possibile differenziare fra carcinoma o adenoma follicolare. Occorre in questi casi la istologia, effettuabile anche con la stessa modalità usata per eseguire il citoaspirato ma utilizzando un ago sottile tranciante, in grado di restituire un frustolo di tessuto idoneo per la istologia.
- il citoaspirato ecoguidato con ago sottile può considerarsi manovra sicura, a volte completamente indolore, e con nulli o scarsi effetti collaterali, a patto che venga eseguito, ovviamente, in maniera corretta.
Il discorso è ovviamente molto complesso, spero però di avere chiarito alcuni aspetti fondamentali per il "management" e la diagnosi delle principali patologie tiroidee.
Ovviamente ogni cosa va valutata nella sua globalità...
Un accenno alla gravidanza...
La tiroide fetale inizia ad essere autonoma abbastanza precocemente.
Già alla 12 settimana inizia la produzione di T3 e T4 e quindi risente poco dello stato ormonale materno dopo tale periodo, anche se, ovviamente, è d'obbligo che la mamma mantenga uno stato di eutiroidismo, cioè di valori ormonali normali. In caso di positività agli anticorpi antitiroide, c'è da dire che attraversano la placenta ed in teoria potrebbero danneggiare la tiroide fetale. Ad ogni modo molti sostengono che tale evenienza sia rara, quindi, tranne casi particolari, anche in caso di tiroidite autoimmune, l'unica precauzione adottata dalla maggior parte degli specialisti, è quella di mantenere uno stato ormonale materno centrato quanto più possibile nel range di normalità. In gravidanza la tiroide all'esame ecografico, può apparire lievemente ipervascolarizzata, e questo elemento è ovviamente normale.
Quindi in definitiva, a patto che sia bene seguita, anche una futura mamma con disfunzioni tiroidee, può affrontare con buona tranquillità una gravidanza.
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