Ecografia e linfonodi

Il video contiene solo alcuni esempi di immagini relative a linfonodi.

Vorrei affrontare in maniera più specifica la problematica della diagnostica "linfonodale", essendo evenienza frequente il riscontro di linfonodi aumentati di volume in vari distretti corporei.
Come in altre altre occasioni, affronterò l'argomento in maniera pratica, tralasciando alcuni dettagli o informazioni per le quali si rimanda il lettore a trattati medici specializzati.

I linfonodi, distribuiti in tutto il corpo (es. Collo, regioni ascellari ed inguinali, cavità addominale e pelvica etc), costituiscono delle vere e proprie stazioni di difesa, proteggendo il nostro organismo (anticorpi, linfociti etc), da qualsiasi tipo di insulto.
Un linfonodo ingrandito e magari dolente, che svolge il suo lavoro per proteggerci da insulti non tumorali (sbalzi termici, agenti microbiologici, fattori inquinanti), viene in genere chiamato "reattivo".
Il termine "reattivo" è quindi sinonimo di benignità.
Viceversa, una struttura linfonodale megalica in risposta a fattori neoplastici ma anche -in casi particolari- a malattie varie croniche, viene denominato nel linguaggio medico parlato "patologico" oppure anche "francamente patologico".

Anatomicamente e semplificando, un linfonodo può essere paragonato ad un fagiolo.
Microscopicamente contiene una capsula dalla quale si dipartono trabecole che suddividono il linfonodo in alcuni compartimenti che contengono i follicoli linfatici, parte attiva del linfonodo.
Dalla porzione ilare origina il dotto efferente che veicola la linfa in uscita, ed entrano vasi e filamenti nervosi. Lungo buona parte della superficie sono presenti i dotti afferenti, che veicolano la linfa in entrata.

Alcuni anni fa, si usava il termine "linfatico" per definire persone, soprattutto bambini, che presentavano linfonodi ingranditi in assenza di patologie. Attualmente tale termine è caduto in disuso. Realmente esistono però persone sanissime, che presentano una reattività linfatica marcata, con conseguente maggiore rappresentazione delle stazioni linfonodali.
In caso di patologie, anche banali, l'ingrandimento dei linfonodi può essere distrettuale, quando interessa una determinata zona corporea, oppure diffuso, con interessamento di più compartimenti anatomici, anche se esistono delle eccezioni.
Nel primo caso i linfonodi "alterati" si troveranno in un determinato distretto in quanto la noxa responsabile agisce in vicinanza (es. Linfonodi ingranditi nel collo come conseguenza di problematiche "orecchio-naso-gola, tiroidee, odontoiatriche, etc).
Nella seconda evenienza la problematica è spesso sistemica, per es. malattie infettive, patologie ematologiche, etc.

Come fare a capire se un rigonfiamento linfonodale costituisce motivo di preoccupazione oppure no?
Un ruolo prioritario lo ha come spesso accade l'ecografia, ma una valutazione dovrà essere ovviamente globale, comprensiva di notizie cliniche e sintomatologiche, reperti anamnestici, ematochimici.

Criteri clinici:
Benignità: linfonodo mobile, teso elastico, dolente.
Malignità: linfonodo di consistenza dura, poco mobile o fisso sui piani superficiale e profondo, indolore, rapido incremento volumetrico.

Criteri laboratoristici: effettuare se necessario completi esami microbiologici (es. Complesso TORCH, anticorpi anti Epstein Barr per la mononucleosi, etc), ematologici, reumatologici e autoimmunitari, ormonali.

Criteri ecografici e color doppler-doppler
Benignità: linfonodo di forma allungata, con psudolilo visibile, distribuzione regolare dei flussi al color doppler, assenza di vasi con alte velocità ed alta resistenza.
Malignità: forma ovattare o tonda, assenza di pseudoilo visibile, struttura fortemente disomogenea o fortemente ipoecogena (sospetto per linfoma), formazione di pacchetti linfonodali, cioè due o più linfoghiandole parzialmente fuse, vascolarizzazione caotica con flusso lungo la periferia del linfonodo identificabile al color doppler, vasi arteriosi con alte velocità ed alte resistenze (alto RI o indice di resistenza).

I parametri elencati non sono assoluti ed occorre molta perizia, esperienza, cautela, per potere esprimere a volte giudizi a riguardo di una presunta malignità o benignità.

Esistono quindi alcuni punti da mettere in rilievo:
1) anche se molto attendibile, l'ecografia non può effettuare diagnosi istologica e quindi in casi estremi un linfonodo con aspetto innocuo potrà essere in realtà neoplastico e viceversa.

2) E' errato basarsi sulle pure dimensioni per un giudizio di malignità o di benignità, come purtroppo spesso accade. Un linfonodo di pochi mm può avere chiari segni ecografici di sospetto, mentre uno di 3 cm può apparire tipicamente reattivo.

3) nei bambini spesso si ritrovano numerosi linfonodi addominali aumentati di volume con apparente aspetto reattivo. Anche se l'accuratezza morfologica per i linfonodi addominali è inferiore per ragioni tecniche a quella inerente alle linfoghiandole superficiali, spesso, quando unico segno tali linfoghiandole sono normali.

4) In alcuni casi si potrà essere nell'impossibilità ecografica di esimere un giudizio, in quanto un linfonodo potrà avere il 50% circa di segni di benignità, ed il 50% di malignità...

5) indagini cito istologiche:
a- citoaspirato eco guidato con ago sottile: i pareri sono contrastanti... Ci sono citologici che affermano di potere fare diagnosi con tale metodica, ed altri che affermano il contrario.

b- prelievo istologico eco guidato con ago tranciante sottile sotto guida ecografica: consente il prelievo di un piccolo fruscolo di tessuto idoneo ad essere trattato per esami istologici.

c- biopsia escissionale: consiste nella asportazione del linfonodo e nella sua analisi istologica. Costituisce la procedura maggiormente invasiva, ma anche più attendibile.

In conclusione, in caso di linfonodi palpabili, mettendo insieme ecografia, anamnesi, clinica e laboratorio, si potrà ottenere un primo orientamento anche definitivo in un senso oppure nell'altro.
In presenza di casi dubbi per infiammazione, si potrà tentare un trattamento adeguato per valutare eventuali variazioni. Nel caso in cui permanessero perplessità, l'analisi istologica dovrebbe nella maggior parte dei casi, dirimere ogni dubbio.



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