Le patologie tiroidee costituiscono un capitolo importante della medicina.
Le complesse interazioni materno - fetali necessarie affinché un feto si possa sviluppare correttamente, sono altresì estremamente complesse ed in buona parte non completamente note.
Scopo di questo articolo è quello di fornire un inquadramento pratico che spero possa risultare utile per comprendere alcuni aspetti delle tireopatie in gravidanza e le correlazioni fetali che ne possono derivare.
Partiamo dalle basi considerando alcuni elementi la cui conoscenza è indispensabile...
- T3 o triiodiotironina: ormone tiroideo totale, cioè legato per circa l'80% alla globulina legante chiamata TBG. Le frazioni ormonali legate alla TBG non sono biologicamente attive.
- FT3 o frazione libera, attiva del T3: è la parte attiva dell'ormone e deriva in buona parte per conversione di un altro ormone tiroideo, il T4.
- T4 o tiroxina: costituisce in un certo senso l'ormone principale prodotto dalla tiroide anche se in buona parte viene convertito in T3 che risulta essere metabolicamente maggiormente attivo, ed in rT3 che rappresenta una forma inattiva.
- rT3 o reverse T3: forma inattiva ormonale che deriva principalmente dalla conversione di T4. In condizioni normali rappresenta solo una piccola parte degli ormoni tiroidei in circolo. In alcune condizioni patologiche (sindrome da reverse T3, nella quale i valori di T3 risultano essere bassi con aumento invece di quelli relativi al reverse.... -tale condizioni potrebbe verificarsi in una grande varietà di condizioni patologiche, soprattutto croniche-, oppure in conseguenza dell'uso di alcuni farmaci come per es. Amiodarone), può aumentare considerevolmente in percentuale.
- TSH o ormone follicolo stimolante: viene prodotto dalla ipofisi, ghiandola multifunzione situata in corrispondenza della base del cranio adagiata nella sella turcica. Stimola la tiroide a produrre ormoni. A causa di un meccanismo denominato feed back negativo, le sue concentrazioni variano in maniera inversa rispetto a quelle del T3 e del T4 (se tali ormoni tendono ad aumentare, il TSH dimuisce e viceversa).
Le variazioni seriche del TSH sono parecchio lente rispetto a quelle che subiscono T3-4. I valori del TSH infatti testimoniano l'assetto tiroideo presente circa 20 giorni prima il suo dosaggio.
- Tireoglobulina: è una globulina che costituisce in parte la sostanza colloide che si trova nel lume follicolare. Ha più che altro significato di markers tumorale, in quanto può aumentare in alcune neoplasie maligne tiroidee, ma anche nelle tiroiditi e nei voluminosi gozzi semplici.
- Anticorpi anti tiroide (anti tireoglobulina e antiperossidasi): un loro aumento marcato indica in genere una tiroidite (infiammazione della tiroide) autoimmunitario. Lievi rialzi si possono riscontrare in tutte le forme di tiroiditi, oppure anche in soggetti sani. Secondo alcuni ricercatori valori alti non sono necesssariamente correlati ad una maggiore gravità della tiroidite...ad ogni modo si tratta di conclusioni perlomeno opinabili...molto ancora ci sarà da scoprire...
- TBG, globulina legante gli ormoni tiroidei: lega sia il T4 per l75% circa e sia il T3 per un 80% circa e li veicola in circolo. Dosare gli ormoni tiroidei totali quindi anche quelli legati alla TBG (T4 e T3) al posto della loro frazione libera (fT3 e FT4), non è più pratica utilizzata, se non in casi particolari, in quanto si preferisce valutare la parte libera, metabolica ente attiva.
-TRAB o anticorpi antirecettore TSH: possono essere presenti nell'ipertirodismo sotteso dal morbo di Basedow.
Alcuni farmaci possono interferire con la funzionalità tiroidea e con gli ormoni stessi (es. Il domperidone, la ranitidina, i sali di litio, gli estrogeni possono incrementare i valori di TSH, l'amiodarone può indurre un ipotiroidismo per aumento del reverse T3, etc.). E' buona norma quindi, valutare attentamente eventuali farmaci assunti prima di esprimere giudizi definitivi a riguardo di una eventuale disfunzione tiroidea. In caso di valori alterati inoltre, è buona regola richiedere la conferma ripetendo nuovamente i dosaggi degli ormoni fuori range.
Cosa succede in gravidanza alla mamma ed al figlioletto?
- Mamma:
La TBG aumenta precocemente (4 sett.), a causa di un aumento degli estrogeni che comportano un aumento della sintesi epatica e sia per un diminuito catabolismo (distruzione) della stessa.
La maggior quantità di TBG, aumenta la quantità di ormoni tiroidei disponibili, del TSH, che a sua volta causa un ulteriore aumento degli ormoni tiroidei.
In seguito all'annidamento, inizia anche la produzione di gonadotropina corionica (HCG) da parte del trofoblasto, ormone che alimenta il corpo luteo che a sua volte contribuisce in maniera marcata a mantenere lo stato gravidico nei primi tre mesi.
La HCG raggiunge un picco massimo intorno alla 10 settimana, per poi declinare nel corso della gravidanza raggiungendo un valore minimo alla 20 settimana.
In seguito alla sua similitudine strutturale con il TSH (ormone che, come abbiamo già visto viene prodotto dalla ipofisi e stimola la tiroide), la HCG attiva i recettori del TSH causando un aumento, anche se trascurabile degli ormoni tiroidei.
Il TSH materno risente quindi soprattutto nei primi tre mesi, della stimolazione tireotropa della HCG, e potrebbe risultare lievemente aumentato.
Seppur con una certa variabilità quindi, FT3, FT4, TSH, potrebbero risultare lievemente aumentati nella gravidanza precoce, per poi tendere alla normalità in epoche successive.
Nelle prime fasi di gravidanza aumenta anche la escrezione urinaria di iodio... Una parte inoltre dello iodio materno viene deviato verso il feto.
È importante quindi che la futura mamma abbia un adeguato patrimonio iodico.
Occorre anche tenere presente che a volte L'FT3 potrebbe risultare normale anche in presenza di un FT4 alterato (es. ridotto)... quindi una completa valutazione dell'assetto tiroideo dovrà tenere necessariamente conto di tutte le principali sostanze ormonali dosabili.
- Feto:
I follicoli tiroidei fetali iniziano a differenziarsi intorno alla 10 settimana... dalla 12 settimana circa in poi, la tiroide fetale inizia a produrre ormoni tiroidei, soprattutto T4 che aumenta progressivamente. Il T3 invece, per varie ragioni legate a vari fenomeni di deiodinazione placentare, rimane basso.
Nei primi tre mesi gli ormoni tiroidei placentari derivano quasi esclusivamente dalla madre, per passaggio di quantità di T4 che viene successivamente convertito in T3 dal feto.
Anche la produzione fetale di TSH inizia all'incirca alla 12 settimana, per poi aumentare gradatamente.
Nei primi sei mesi di gravidanza quindi, in pratica, pur essendo presente una produzione fetale, gli ormoni fetali tiroidei sono ancora assicurati in buona parte dalla madre. Successivamente il contributo fetale diventa rilevante.
Valori aumentati del Trab materno potrebbero causare ipotiroidismo fetale.
Da quanto detto si deduce che è imperativo che una paziente affronti la gravidanza in perfetto eutiroidismo (esami ormonali nella norma).
Gli ormoni tiroidei sono fondamentali per lo sviluppo del feto e soprattutto del suo cervello (nuclei caudati, ippocampo, cervelletto). Una carenza può portare a gravi deficit intellettivi e cognitivi, un eccesso ormonale può essere alla base di varie malformazioni e disagi emodinamici fetali.
E' opportuno quindi che ogni futura mamma esegua se possibile ancor prima di concepire, una valutazione ormonale tiroidea completa ed una ecografia tiroidea.
Vediamo ora in pratica quali sono le condizioni patologiche che maggiormente interessano la gravidanza...tralascerò volutamente il capitolo riguardante i noduli tiroidei in quanto già trattati in una altra monografia e perchè relativamente marginali ai fini dello sviluppo fetale.
IPOTIROIDISMO
La tiroide funziona poco...
Le cause sono molteplici ma possono essere sintetizzate in:
- malattie della ipofisi (relativamente rare).
- malattie proprie tiroidee.
- forme congenite o familiari rare.
Nella grande maggioranza dei casi quindi l'ipotiroidismo dipende da un processo che colpisce primariamente la tiroide.
Quasi sempre si tratta di tiroiditi, che possono essere varie, dalla "silente" che in genera si autolimita, alla cronica autoimmune o di Hashimoto, che raramente guarisce ed esita spesso in ipotiroidismo.
Una caratteristica delle tiroiditi, almeno in una fase iniziale, è quella di causare un andamento "a bilancia" degli ormoni tiroidei (maggiori, normali, inferiori, per vari "cicli") e quindi in grado di causare anche ipotiroidismi transitori.
I sintomi materni della scarsa funzione tiroidea sono vari (stanchezza, apatia, bradicardia, intolleranza al freddo, difficoltà di concentrazione...).
Tipicamente avremo FT3 o FT4 bassi e TSH alto. Anticorpi anti tiroide alti in alcune forme di tiroidite.
Nel caso in cui anche il TSH fosse basso, si potrà ipotizzare una causa ipofisaria o ipotalamica.
Per ipotiroidismo subclinico si intende una condizione in cui FT3 o FT4 sono normali oppure ai limiti bassi della norma, ed il TSH è aumentato.
Ancor di più in gravidanza occorre molta prudenza nel diagnosticare tale condizione, in quanto a volte una situazione ormonale può essere solo transitoria, oppure correlabile al normale aumento del TSH che può verificarsi in gravidanza, come specificato precedentemente.
Un quadro che può mimare l'ipotiroidismo subclinico è la cosiddetta sindrome endocrino metabolica, entità non ancora accettata in toto dalla comunità medica, e presumibilmente causata da carenze nutrizionali o da condizioni "costituzionali".
In pratica però valori di TSH superiori a 2,5 mUI/l inducono ad effettuare un follow up tiroideo ed a valutare attentamente il caso.
La ecografia come spesso accade, può rappresentare la carta vincente...
Lievi rialzi del TSH con ormoni normali ed eco perfetta, orienteranno per una varianza normale.
L'indagine ecografica è spesso in grado di riconoscere una tiroidite e di stabilire, anche se entro alcuni limiti, la "salute" della tiroide.
Nelle forme di ipotiroidismo diagnosticate, il trattamento si basa sulla somministrazione di l-tiroxina, che in gravidanza richiederà un dosaggio maggiore rispetto alla condizione non gravidica. Il dosaggio sarà calibrato in base alla risposta del TSH che dovrà collocarsi nel range di normalità.
In caso di tiroidite autoimmune andrà valutata la opportunità di un trattamento cortisonico.
Un ipotiroidismo fetale potrà essere sospettato per la presenza di una tiroide aumentata di volume (gozzo), per la presenza di bradicardia (frequenza cardiaca persistentemente rallentata), per la presenza di una certa ipomibilità.
IPERTIROIDISMO
La tiroide funziona molto.
Anche in questo caso le cause possono essere molteplici... Sintetizzando...:
- malattie ipofisarie (es. Adenomi)
- malattie proprie della tiroide.
Tralasciando le forme transitorie di ipertiroidismo causate da tiroiditi, la causa più frequente è causata dal morbo di Basedow, parente stretto della tiroidite autoimmune, e dal nodulo tossico ipersecernente di Plummer.
I sintomi principali sono caratterizzati da aumento dell'ansia, palpitazioni, intolleranza al caldo, irritabilità.
FT3 ed FT4 risulteranno alti ed il TSH (a meno di non trovarsi di fronte ad un adenoma ipofisario), sarà basso. Anticorpi anti tiroide variabili, TRAB a volte alto nel Basedow.
L'ecografia tiroidea risulta fondamentale per sospettare un adenoma secernente, e anche per suffragare la diagnosi di morbo di Basedow, essendo spesso il quadro ultrasonografico abbastanza tipico.
Il trattamento del Basedow si basa su farmaci antitiroidei, elettivo il propil tiouracile che non sembra attraversare in maniera significativa la placenta.
Ultimamente si sta rivalutando il metimazolo, per anni considerato di seconda scelta o non idoneo, anche a causa della sua capacità di attraversare il filtro placentare.
In caso di adenoma funzionante, oltre al trattamento medico, si potrà prendere in considerazione la possibilità di eseguire una alcolizzazione o una termo ablazione a radiofrequenza, soprattutto in fase pregravidica. Mi risulta che in gravidanza esista ancora una scarsa letteratura a riguardo.
Appendice: aspetti ecografici.
- tiroiditi: la ghiandola e la vascolarizzazione potrà essere normale in alcune tiroiditi silenti.
In genere tiroide megalica, con maggiore vascolarizzazione, aspetto disomogeneo, a volte a chiazze, raramente noduli tiroiditici, flusso nelle arterie tiroidee inferiori che non supera i 30 cm al sec.
- Basedow: l'aspetto tipico è caratterizzato da una tiroide megalica e disomogenea con forte aumento della vascolarizzazione. Flussi nelle arterie tiroidee inferiori in genere uguali o superiori a 70 cm al sec.
- noduli ipersecernenti: noduli con struttura variabile, in genere fortemente vascolarizzati.
Siamo giunti alla conclusione... Come al solito mi scuso per inevitabili esemplificazioni.
P.S ... A riguardo del sale iodato, utile nelle zone endemiche, andrebbe assunto a cicli e non continuamente, per evitare forme di ipertiroidismo iatrogene.
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