tag:blogger.com,1999:blog-38896195787107743672024-02-06T22:31:14.671-08:00Ecografia - Ultrasound X files: Le verità che non tutti conoscono...Un blog dedicato alla ecografia ma non solo.
Lo scopo principale è quello di fornire informazioni "on the road", reali, pratiche, derivate da oltre 25 anni di attività dedicata a questa metodica. Alcune informazioni saranno in contrasto con quanto normalmente riportato in altre sedi... e sono orgoglioso per questo...Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comBlogger48125tag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-13987935258748420512016-03-13T13:48:00.001-07:002016-03-13T13:48:52.900-07:00Ultrasound Case Report: neoformazione vascolare retro auricolare.<br><iframe src="https://www.youtube.com/embed/cUOy4C8xYW8" width="500" height="281" id="y_id_373d_f03_6054_1360" frameborder="0"></iframe>Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-72552256055373972822016-03-06T10:12:00.001-08:002016-03-06T10:12:47.083-08:00Ulteriori considerazioni sulla diagnostica ecografica degli angiomi epatici...<br><iframe src="https://www.youtube.com/embed/EbzCXQugSxc" width="500" height="281" id="y_id_fe20_1e6e_3333_f818" frameborder="0"></iframe>Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-57479651548318251692016-03-04T12:15:00.001-08:002016-03-04T12:54:02.735-08:00Come aiutare la cicogna nel suo lungo viaggio...<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhFOuXatuWEmOSgqIBNIwumMPsUiZstMcgj4VpPiI9qg-BokS7xfZIeyElf8DH3xpbG04rJdPAyFxXxg9_57iYbV0L-_nvq5v6tcMrtEzEFjrxHX6fUgDfht65sWPVQRQ6CrNnibTrRzyI/s1600/cicogna+in+volo+2.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="239" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhFOuXatuWEmOSgqIBNIwumMPsUiZstMcgj4VpPiI9qg-BokS7xfZIeyElf8DH3xpbG04rJdPAyFxXxg9_57iYbV0L-_nvq5v6tcMrtEzEFjrxHX6fUgDfht65sWPVQRQ6CrNnibTrRzyI/s320/cicogna+in+volo+2.JPG" width="320" /></a></div>
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<a href="https://drive.google.com/open?id=0B38EsNsbJ3SHVWJEb0VrVlViRFE">Link...</a></div>
<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-56899811462337612632016-02-20T10:55:00.001-08:002016-02-20T10:55:08.502-08:00Ultrasound Case Report: Piccolo nodulo tiroideo sospetto per carcinoma papillifero.<br><iframe src="https://www.youtube.com/embed/K157KG-ncus" width="500" height="281" id="y_id_d3cb_c598_b947_f827" frameborder="0"></iframe>Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-81096982955228439582016-02-19T10:21:00.001-08:002016-02-19T10:21:13.918-08:00Ultrasound Case Report: piccolo nodulo dermico...Un caso con aspetti contrastanti...<div><br></div><div><br><iframe src="https://www.youtube.com/embed/YrbE6AmUcMc" width="500" height="281" id="y_id_2316_eaea_d27_c8e6" frameborder="0"></iframe><br></div>Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-56825241377840123142016-02-18T11:49:00.001-08:002016-02-18T12:41:20.279-08:00Ultrasound case report: angiomi epatici...Questo post considera alcuni aspetti riguardanti la diagnostica ecografica degli angiomi epatici, basandosi su una valutazione altamente tecnologica effettuata con apparecchiatura ecografica Logiq E9 XD Clear...<div><br></div><div><br><iframe src="https://www.youtube.com/embed/Ay19gFDz4_I" width="500" height="281" id="y_id_ab85_29cc_3e30_d8b1" frameborder="0"></iframe><br></div>Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-28964341575854841662015-09-01T14:15:00.001-07:002015-09-01T14:19:34.365-07:00Il diabete...<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjIFABTLbLeY8JHW9T1Nr8bKvh2bpb0mZ00soCuSdZ7pB9nW8y1L3mdz2Bni9pS-8Wl0wtJd2ykuYYOxGYXaT9aqBvUPoX0phqXxZlDm_-atux3jWOa6EtCHjFJpSYcUliSlXb_v-ASDaI/s1600/Sweets-icon.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjIFABTLbLeY8JHW9T1Nr8bKvh2bpb0mZ00soCuSdZ7pB9nW8y1L3mdz2Bni9pS-8Wl0wtJd2ykuYYOxGYXaT9aqBvUPoX0phqXxZlDm_-atux3jWOa6EtCHjFJpSYcUliSlXb_v-ASDaI/s1600/Sweets-icon.png" /></a></div>
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Con la collaborazione del centro antidiabetico di Matera e della Associazione Provinciale diabetici, è nato un nuovo blog, ancora in costruzione. Spero possa essere utile a tutte le persone "dolci"...<br />
ecco il link:<br />
http://apd-matera-onlus.blogspot.itDr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-51831902699716466972014-01-27T11:54:00.001-08:002014-01-27T11:54:22.277-08:00Caso flash: placenta previa? No, thanks...<br /><br /><center><a href='https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5973665828319150914'><img src='https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiUuiSv_aKPdyn71aNVDbPuIs3qzEsET9FizD9iRvwuc9GAOmQdZrCitdxcWgKOiH1SpROHYS-XmF0ZIkBxZ0xI055cRTp6C4cRFR03D00OA0JNoq2CA4_bRNrxFumT_VoT6fzG4j44wFc/s288/iphone_photo.jpg' border='0' width='214' height='281' style='margin:5px'></a></center><br />Relativamente spesso arrivano alla mia attenzione future mamme con diagnosi di placenta bassa o previa, assolutamente inesistenti.<br />Ecco il meccanismo che svela l'arcano... :-)<br /><a name='more'></a><br />A volte la parete dell'utero assume una ripiegatura, una sorta di "overlap" verso la porzione inferiore. In figura si vede chiaramente tale fenomeno in quanto fra margine placentare inferiore ed orifizio uterino interno è presente una falda di liquido amniotico. Tale falda a volte manca, ed è la regola diagnosticare una placenta previa. Come per incanto poi, l'utero si "distende" e l'immagine di placenta previa scompare...<br />Tale fenomeno è praticamente sconosciuto, almeno da quanto mi risulta.<br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-80565803022411664502014-01-14T09:02:00.001-08:002014-01-14T09:02:04.607-08:00Caso ecografico: sospetta agenesia parte inferiore verme cerebellare<br /><br />Si tratta di una gravidanza alla 13 - 14 settimana giunta alla mia osservazione per eseguire la translucenza nucale.<br /><a name='more'></a><br />I parametri inerenti tale esame (spessore nucale, presenza delle due ossa nasali, flusso nel dotto venoso) risultavano normali.<br />I plessi coroidei che in questa epoca occupano buona parte dei ventricoli, risultavano "ristretti" per lieve ma significativo aumento rispetto alla media del liquor.<br />La anatomia cerebrale per il resto risultava nel range di normalità fatta eccezione per una comunicazione netta fra quarto ventricolo (non dilatato) ben visibile mediante ricostruzione VCI C plane (Figure) e cisterna magna (non dilatata) e per un apparente scarso sviluppo degli emisferi cerebellari. <br /><br /><br /><center><a href='https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5968797299199175634'><img src='https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEigMZYmlTdhNULzJQ0jn58bc3S0j3OHv_ZPp1scpRSsN3L2WxTzBVLj_vE7fVCKbLLrpYjy8N2W2PwHIR1_GZJLUe7WzbHHRWV0NawNTEBInZkUh8gOXlYs4zRygFyRdWrGUa_oh6456hE/s288/iphone_photo.jpg' border='0' width='281' height='213' style='margin:5px'></a></center><br /><br /><br /><center><a href='https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5968797323848913170'><img src='https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcT_ehTOh4exgKJH3AsbjtvpZvOh_ag0cxYwGuk277VihNcmKPgfK-lmeUKeTv8sX-d4vaogxVmUH4xuj99KBphmt1XhGZkQXUAk3fBigKvuEeOVHshK0-N6zwc_SgHrM6dnXrpNynA4g/s288/iphone_photo.jpg' border='0' width='281' height='213' style='margin:5px'></a></center><br />Considerazioni:<br />In prima valutazione il quadro appare compatibile con ipoplasia o agenesia della porzione inferiore del verme. Occorre però tenere a mente che questa porzione del verme cerebellare può richiedere un tempo maggiore per il suo completo sviluppo. Nonostante ciò, immagini come quella riscontrata, non sono usuali e non costituiscono neppure artefatti conseguenti a particolare angolazione della sonda.<br />Una ipotesi valida di diagnostica differenziale è la cisti della tasca di Blake, condizione nella quale il verme cerebellare è integro e soltanto ruotato in senso antiorario, verso l'alto. Tale condizione ha una prognosi decisamente migliore rispetto alla agenesia o ipoplasia del verme, anche se può condurre ad idrocefalo di solito dopo la nascita.<br />In epoca così precoce, non dovrebbe essere presente aumento del liquor, soprattutto in presenza di cisti della tasca di Blake. Ad ogni modo l'esperienza mi ha insegnato che in medicina non si può mai dare nulla per scontato.<br />In epoca così precoce può essere problematico se non impossibile differenziare fra una ipoplasia o agenesia della parte inferiore del verme, ed una cisti della tasca di Blake.<br />Cosa fare?<br />-Una ecografia transvaginale quadrimensionale potrebbe sicuramente affinare la diagnosi a patto che la testa fetale abbia la giusta angolazione e posizione. Potrebbe in ogni caso fornire dettagli anatomici precoci al livello dell'intero organismo fetale.<br />-Controllo eco alla 16-17 settimana: fondamentale per uno studio maggiormente accurato di tutta l'anatomia del feto e per studiare nuovamente la fossa cranica posteriore. <br />-Amniocentesi: da prendere in considerazione se per la coppia è fondamentale essere a conoscenza di eventuali anomalie cromosomiche associate.<br />-RMN: molti specialisti del settore ed anche chi scrive, ritengono la risonanza non indispensabile per una corretta diagnosi, fatta eccezione per rari casi di posizione fetale proibitiva o di scarsa ecogenicità materno-fetale.<br /><br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-89236170072721580252013-02-24T03:42:00.001-08:002013-02-24T03:42:56.548-08:00Cinderella: la nuova ecografia...<br /><br /><center><a href='https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5848483475922367154'><img src='https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgWMZmX03RhoXRLc9C7yfw_V1tR0eDaP4-AJpJKYcAmB1jhzXFNycxzqQVbvTHAiEGsYxNhj8zQYh3cMwVd3aAwkZ7baVoBxRzERDGn5fWXs1JYeGl8X4liVICDTTRT1STJ3FCS1Rmu0ZY/s288/0.jpg' border='0' width='210' height='281' style='margin:5px'></a></center><br />Inzio subito con il precisare, che il titolo è volutamente ironico...<br /><a name='more'></a><br />Cinderella, la conosciutissima Cenerentola delle nostre favole, ben si presta ad essere menzionata nel contesto che vorrei esporre...<br />L'informazione va data, soprattutto nell'interesse dei pazienti, a costo di essere mal interpretato e considerato "di parte" oppure "polemico - noioso" e caratteriale...<br />Giorno dopo giorno mi rendo conto, proprio quando mi illudo di essermi sbagliato nelle valutazioni, di come l'ecografia (e di conseguenza il medico ecografista), rappresenti la "parente povera", la "Cenerentola" della medicina... <br />Per essere maggiormente chiaro, farò subito alcuni esempi, pochi... ma potrebbere essere decine:<br /><br />Esempio 1)<br />Paziente operata mesi prima di tumore ovarico. Esegue di sua iniziativa una ecografia che reperta alcuni addensati sospetti del peritoneo pelvico. Si concorda un controllo cautelativo a breve dopo pulizia intestinale con metodica transvaginale.<br />La paziente poco prima del controllo disdice l'appuntamento in quanto l'oncologo non lo riteneva necessario in quanto in programma una TAC (ndr... è noto che spesso la sensibilità ecografica ad alta risoluzione in condizioni favorevoli per la scoperta di piccole lesioni pelviche è superiore a quella fornita dalla TAC)<br /><br />Esempio 2)<br />Durante una ecografia fetale di secondo livello, si evidenzia un reperto patologico o sospetto, magari sottile e difficilmente fruibile e si programma una nuova verifica. La paziente disdice in quanto il suo ginecologo, (NB: non ecografista) non lo ritiene necessario.<br /><br />Esempio 3)<br />Sempre in ambito fetale si sospetta una insufficienza placentare e si consiglia<br />uno stretto follow-up precauzionale... La paziente non viene ai controlli perchè il ginecologo, non lo riteneva necessario.<br /><br />Esempio 4) <br />Pregresso melanoma, alcune linfoghiandole superficiali fortemente sospette ad una indagine ecografica. Il paziente presenta il reperto nel centro in cui viene seguito e viene rinviato a tre mesi per un controllo, dopo una semplice palpazione.<br /><br />Etc, etc, etc....<br /><br />Alcune volte purtroppo, l'ecografia quando viene richiesta come esame esterno o quando i pazienti continuano le indagini rivolgendosi ad altri specialisti (<b>indagini iniziate magari grazie solo a fini rilievi ecografici)</b> -anche se eseguita allo stato dell'arte da specialisti induscutibili - viene "manipolata" dal collega di turno in maniera inadeguata in quanto vengono cambiati, senza cognizione di causa, il prospetto diagnostico e l'iter logico di puntualizzazione su patologie, presunte o sospette.<br />I pazienti sono portati, e questo è comprensibile, a seguire la strada apparentemente più semplice... È però un dato di fatto anche se assurdo, che a parità di merito, uno specialista che esercita la pura specialità, ha maggiore credibilità del collega, anche specialista, che esercita la ecografia come professione prioritaria, magari proprio perchè ritiene insufficienti i soli rilievi clinici meccanici manuali.<br />Ovviamente nessun "vittimismo" goliardico, ma implicazioni pratiche, deontologiche e medico legali tutt' altro che trascurabili.<br /><br />In altre parole:<br />- il paziente rischia di seguire strade diagnostiche e terapeutiche sbagliate...<br />- la non idonea ed adeguata gestione di rilievi ecografici da parte di terzi, paradossalmente penalizza il medico ecografista stesso, che spesso si trova a fronteggiare in urgenza condizioni che aveva diagnosticato o sospettato tempo prima.<br />- sempre al massimo del paradosso, e soprattutto in campo ostetrico fetale, il medico ecografista potrebbe essere bersaglio preferito di controversie legali, anche se la coppia si è rivolta a lui solo una volta, magari precocemente, ignorando i consigli e le informazioni forniti a riguardo di una corretta sorveglianza ecografica fetale<br /><b>- deontologicamente è fortemente scorretto cambiare il piano di sorveglianza e diagnostico iniziato da un altro collega, a meno che non ci siano valide ragioni.</b><br /><br />In moltissimi casi la cooperazione fra i vari specialisti è ai massimi livelli, ma situazioni come quelle menzionate esistono ed a mio parere non dovrebbero costituire realtà.<br />Sicuramente l'ecografia non è assoluta, a volte l'orientamento ecografico anche se di altissimo livello non corrisponde alla realtà istologica ed una normalità non sempre garantisce l'assenza di patologia (lo stesso per altre metodiche per immagini)... Ad ogni modo il sospetto ecografico dovrebbe sempre essere meritorio di grande considerazione ed integrato a pieno canale con la clinica, la anamnesi ed il laboratorio.<br /><br />Se fosse possibile fruire con le sole mani reperti semeiologici adeguati, nessuno avrebbe inventato ecografia, TAC, risonanza...<br /><b>Parola di specialista in medicina interna...</b><br /><br />Cenerentola alla fine diventerà pricipessa e perdonerà la matrigna e le sorellastre....<br />I danni causati non potranno però in nessun modo essere riparati...<br /><br /><br /><br /><br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-67093673819345344072013-02-19T01:07:00.001-08:002013-02-19T01:07:28.816-08:00Caso Flash: Alcuni quadri ecografici...<iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/PzbyGltoOyc" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br /><br />Vengono descritti alcuni quadri ecografici:<br /><a name='more'></a><br />- Immagine di minus del sigma: quadri simili possono corrispondere sia a residui fecali che a polipi. La visualizzazione di segnale doppler orienta verso la diagnosi di polipo e viceversa, però occorre considerare che a volte polipi possono non presentare flussi obiettivabili, e fare molta attenzione agli artefatti di colore che potrebbero simulare una vascolarizzazione inesistente.<br />In casi simili è prudente effettuare un controllo dopo pulizia intestinale, una ricerca di sangue occulto nelle feci, oppure direttamente una colonscopia.<br />Non ritrovare la stessa immagine ad un controllo dopo toilette intestinale, è rassicurante in ogni caso, ma non garantisce al 100% per varie ragioni tecniche.<br /><br />- Nodulo della parete gastrica apparentemente originante dalla tonaca muscolare. In genere quadri simili sono causati da miomi gastrici.<br />Sono però possibili altre istologie ed è anche possibile l'ipotesi di tessuto pancreatico ectopico.<br /><br />- Neoformazione del tessuto sottocutaneo.<br />Tale formazione appare sospetta e necessita di verifica istologica.<br /><br />- Linfonodi in corso di mononucleosi acuta in piccolo paziente.<br />Le infezioni virali possono causare la presenza di linfonodi ingranditi con aspetto dubbio e francamente inquietante.<br />Ricordo le caratteristiche ecografiche lindonodali di sospetto:<br />1) Forma ronda<br />2) Assenza di pseudoilo vascolare visibile e vascolarizzazione caotica<br />3) Flussi periferici<br />4) Flussi ad alta velocità e resistenza<br />5) Maggiore rigidità alla elestografia<br />6) Organizzazione in pacchetti<br />Nell'esempio presentato alcuni linfonodi sono caratterizzati da aspetti francamente ambigui.<br />Anche in presenza di infezione presunta in atto (IgM positive), conviene per cautela effettuare analisi complete (es. valutazione degli organi che drenano nel territorio linfonodale interessato, valutazione ematologica, ecografia total body per la ricerca di eventuali patologie di organo e per la verifica di eventuali linfonodi patologici in altre stazioni), a discrezione del pediatra.<br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-54671543881970674362013-01-14T10:08:00.001-08:002013-01-14T10:08:48.095-08:00Caso Flash: Ecografia "on the road"<iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/ngVpW3ZlWJI" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br /><br />Consiserando che nel caso presentato non ricorrevano elementi anamnestici flogistici addominali o chirurgici, la "settazione" vescicale potrebbe essere congenita.<br />A riguardo della stenosi del giunto, in assenza di alterazioni urinarie, potrebbe anche essere non necessario approfondimento diagnostico.<br />Non erano ovviamente presenti dilatazioni ureterali o masse addominali.<br /><br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-69722799689530824102013-01-08T11:39:00.001-08:002013-01-08T22:40:25.177-08:00Caso Flash: HD Live... Pseudo diverticolo vescicale.<iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/ji1RbpiYxmI" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br /><br />NB: Ovviamente, anche se le immagini ottenibili sono simili a quelle cistoscopiche, ecografia e cistoscopia rimangono esami distinti, che si integrano e con differenti, almeno in parte, indicazioni.<br />La mucosa vescicale rappresentata è in ogni caso conseguenza di "rendering", e non di visualizzazione diretta...<br />- Posted using BlogPress from my iPad<br /><br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-3204915148621621962013-01-07T04:15:00.001-08:002013-01-08T13:32:48.811-08:00Caso Flash: A proposito di una cisti renale...<iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/q8BxZXdmB9c" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br />Un caso semplice ma che si presta ad alcune considerazioni.<br />Ovviamente non bisogna mai dare nulla per scontato... in questo caso il reperto era già stato visualizzato più di un anno fa e attualmente è invariato. In alcune occasioni può essere in ogni caso necessario integrare con ulteriori indagini in quanto la presenza di setti o di pseudo setti a carico di cisti renali, seppur relativamente frequente, merita sempre un'attenzione particolare.<br /><br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-12064089802039135772013-01-02T14:40:00.001-08:002013-01-02T14:40:37.142-08:00HD LiveHD live è una nuovissima modalità di rendering (GE-Voluson E8) che restituisce immagini a dir poco spettacolari...<br /><br /><iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/kJwIiBB8nXQ" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br /><br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-20720359909928146762013-01-02T14:14:00.001-08:002013-01-08T13:31:34.854-08:00Caso Flash: Cavernoma portale.<iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/VWhsD7K_TT4" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br /><br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-87397051859420314362013-01-02T11:45:00.001-08:002013-01-08T13:32:00.879-08:00Caso Flash: Probabile duplicazione intestinale. <iframe width="420" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/sUIeJuI-XOc" frameborder="0" allowfullscreen></iframe><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br /><br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-50104674160039694792012-07-02T08:51:00.001-07:002012-07-03T06:18:05.076-07:00Indagini diagnostiche prenatali: quasi un riassunto...<br />
<br />
<br />
<center><a href="https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5760600343022990674"><img border="0" height="88" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjV_3ZSGzldkc310oGDJ9KtyRPBFegEnv49XKcYgen1Aum8hxSeZ75Y8gsE5hPqPRVSDHogCFl2SVvk1qpL4JHPeyeiGceUJW4YF-d0ewF3qhn2iN1X_jYDLr40MR6yWrMcXAVsoE4Bo2g/s288/0.jpg" style="margin: 5px;" width="66" /></a></center><br />
Quello che dirò, totalmente o in parte è già in archivio, ma credo sia meglio, spero nell'interesse di tutti, ribadire alcuni aspetti... Ciò che segue è ovviamente un mio pensiero, quindi opinabile, ma è un pensiero basato su esperienza diretta ed orientato in maniera pratica, scevro da "copia-incolla" di articoli o numeri di questo o quell'autore, da protocolli aziendali, da statistiche a mio parere fine a se stesse. Credo sia un mio dovere di "Doc in Black"...<br />
<a name='more'></a><br />
Partiamo dall'inizio...<br />
X (la mamma), e Y (il papà) aspettano finalmente un bambino.<br />
Sperano ovviamente che la gravidanza proceda nel migliore dei modi e che il loro piccolo sia "sano".<br />
A questo punto X ed Y possono usufruire delle indagini di diagnostica prenatale disponibili nell'anno 2012...<br />
molto se paragonato a quanto la medicina proponeva 50 anni fa, meno di un pulviscolo rispetto alla realtà biologica di ogni essere vivente.<br />
Perché la coppia dovrebbe effettuare indagini prenatali?<br />
<br />
Le uniche risposte che mi vengono in mente sono:<br />
- per interrompere la gravidanza nei termini di legge, in caso di anomalie fetali identificabili.<br />
- per identificare eventuali problematiche che potrebbero necessitare di una nascita in centro attrezzato per garantire la sopravvivenza o le giuste cure per il piccolo.<br />
- solo per saperlo.<br />
<br />
Torneremo dopo su questi aspetti.<br />
Vorrei dire alcune cose a riguardo dell'età materna, prima di entrare nel vivo della discussione.<br />
È vero che le alterazioni di numero e posizione dei cromosomi aumentano in percentuale con il progredire dell'età... ma fino ad un certo punto per varie ragioni (aumento della vita media, aumento della durata della età fertile etc). Impatti reali si hanno in corrispondenza dei periodi estremi (pubertà e peri menopausa). <br />
In tutti gli altri casi l'età da sola, non giustifica l'effettuare o meno indagini prenatali invasive.<br />
Forse anche per un fattore socio economico della zona in cui lavoro, nella quale la maggior parte delle persone intraprende gravidanze spesso non oltre i 35 anni, la mia casistica personale di diagnosi di feti Down o altre anomalie cromosomiche, raramente contempla 37 enni o 40 enni... (pur ampiamente rappresentate e presenti in sala visite).<br />
La media delle età è (ribadisco... esperienza personale) inferiore ai 30 anni.<br />
Quindi a mio parere il discorso diagnosi prenatale invasiva si congiunge alla età solo in epoche estreme. <br />
Esaminiamo ora le varie possibilità che abbiamo per potere diagnosticare precocemente problemi fetali (non tratterò ovviamente di consulenze genetiche, mappe cromosomiche dei genitori etc, che anche se pertinenti, sarebbero un po' "off topic" in questo contesto.<br />
<br />
<b>Ecografia</b>: ho scritto ecografia e non translucenza... Perchè? <br />
Semplicemente perchè la misura della TN è solo un pulviscolo della indagine ecografica.<br />
Alcuni segni predittivi per anomalie possono anche essere ricercati ancora più precocemente (es. 6 settimana) come alterazioni del sacco vitellino secondario, anomalie della camera, irregolarità del battito (pochi secondi di doppler non causano nessun danno...).<br />
Alla 12 settimana si esegue una ecografia, meglio se anche transavaginale. Si possono già vedere nella maggior parte dei casi, numerosissimi particolari anatomici. Si misura anche lo spessore nucale, si valutano le due ossa nasali, si misura il flusso nel dotto venoso. Sto parlando di ANATOMIA indipendentemente dal fatto che parametri anatomici possano entrare in un circuito statistico. Un fegato normale è un fegato normale, anatomicamente parlando, una neoformazione è una neoformazione anatomopatologicamente parlando.<br />
Un aumento dello spessore nucale esprime un disagio momentaneo o permanente del feto, anche se la translucenza si normalizza in tempi rapidi (elemento che in ogni caso fa ben sperare). Ci sono varie teoria per cercare di spiegare un aumento della TN sulle quali non mi soffermo. <br />
In pratica lo spessore nucale può aumentare nelle cromosomopatie, nelle sindromi con cromosomi normali, in alcune malattie geniche.<br />
Questo significa PURTROPPO, che chi ha una alto valore, ed esegue la amniocentesi, può rassicurarsi - in caso di normalità- per alcune migliaia di condizioni patologiche in grado di determinare l'aumento di spessore nucale, ma non per altrettante migliaia di sindromi che l'amniocentesi, come vedremo, non può diagnosticare.<br />
<br />
Il dotto venoso è un minuscolo vasellino che fa "da ponte" fra la vena ombelicale e l'ultimo tratto della vena cava inferiore al livello dello sbocco in atrio destro. Ha un flusso caratteristico. Quando la componente diastolica è bassa o assente, si parla di flusso alterato. Tale condizione si può riscontrare in anomalie cromosomiche, in future anomalie cardiache isolate o meno.<br />
<br />
<br />
<b>Le DUE OSSA NASALI</b> nella grande maggioranza dei feti sani, compaiono precocemente e alla 12 settimana risultano ben evidenti. Chi avesse la pazienza di documentarsi in maniera tecnica può leggere questo articolo (http://dottorecografia.it/ossanasali.pdf).<br />
Da studi autoptici è stato visto che in caso di sindrome di Down, le ossa nasali sono assenti, ambedue, una sola, oppure sono più piccole o ipoplasiche, una o ambedue. La percentuale nella quale si verifica ciò è di incirca il 70% .<br />
Tralascio altri segni come il reflusso nella tricuspide, l'angolo mandibolare in quanto a mio pare seppur utili, risultano problematici da misurare e valutare con certezza (soprattuto il reflusso tricuspidale in una epoca così precoce).<br />
20 anni fa, quando non esistevano i programmi per integrare statisticamente i vari valori obiettivabili, si diceva semplicemente alla coppia che aveva un feto con TN aumentata e che il rischio per anomalie cromosomiche era più alto. L'integrazione statistica in senso stretto, migliora il vassoio nel quale si pone il risultato... Ma a mio parere non è discriminante per la decisione se andare oltre con le indagini... Cosa cambia dal punto di vista decisionale se il rischio è 1/1600 oppure 1/2100? Secondo me nulla, e vedremo alla fine perchè. Ciò che conta sapere è se il rischio è basso, medio, oppure alto. Madre natura in genere in caso di problemi restituisce segni precoci, spesso riconoscibili ad un esame ecografico accurato. Altre volte, pur in presenza di problemi, non sarà presente nessun segno obiettivabili anomalo alla 6 settimana, alla 12 esima, alla 16 esima, alla 20 esima, e in certi casi, neppure dopo la nascita. Si tratta però di evenienze poco frequenti.<br />
Quello che l'ecografia può sostenere al completamento di valutazioni precoci è:<br />
"il feto non presenta al momento nessuno dei segni noti ed obiettivabili associabili a patologie, cromosomiche e non...<br />
<br />
<b>Non potrà mai sostenere la seguente frase:</b><br />
"il bambino ha, oppure non ha, anomalie cromosomiche".<br />
<br />
Veniamo ora al <b>bitest integrato</b>... Come è noto correla vari parametri ematochimici come il PAPP-A e la beta hCG con la TN ed il CRL, stilando un indice di rischio. E' anche noto che un distacco placentare anche non sintomatico e parcellare, una futura tendenza al diabete o al ritardo di crescita o altro, può causare un falso aumento di rischio per Down. Alcuni parametri sono correggibili al momento del test, altri no.<br />
Da quando il bitest ha raggiunto un uso routinario, non si contano le mamme piangenti che chiedevano una verifica ecografica in seguito ad un alto rischio estrapolato dal bitest... Infinite amniocentesi sono state eseguite per questa ragione. In base alla mia esperienza, da allora, non è mai capitato che un feto con anatomia normale e bitest alterato avesse il Down o anomalie cromosomiche.<br />
Quindi la mia considerazioni per tale esame è assai scarsa ed il mio atteggiamento è simile a quello che potrebbe avere un turista più volte ospitato in albergo segnalato da rinomate guide come il "gold standard", per gentilezza e servizi, riscontrando carenze e disservizi evidenti... Non credo se ne servirebbe più. <br />
Cito il tritest oramai abbandonato, e per dovere di cronaca lo SCA test, che non ho mai approfondito in quanto, parere personale, mi sembra fortemente imparentato con bitest e tritest.<br />
<br />
<b>Amniocentesi e villocentesi</b>. In mani esperte forse presentano uguale attendibilitá e rischi. In pratica, routinariamente la villocentesi è meno attendibile e meno sicura della amniocentesi.<br />
Il vantaggio della villo risiede principalmente nell'effettuare una diagnosi precoce che potrebbe costituire un vantaggio notevole, psicologico e pratico, in caso di interruzione.<br />
Le anomalie evidenziabili sono costituite da alterazioni di numero e posizione dei cromosomi. <br />
Non possono essere diagnosticate con tali metodiche, sindromi con cromosomi normali e malformazioni.<br />
Sono possibili su richiesta indagini geniche. Alcuni centri eseguono alcune indagini geniche come "pacchetto" aggiuntivo ( es. Fibrosi cistica, Duchenne, Xfragile, etc). Sono solo un pulviscolo rispetto alle quasi infinite alterazioni geniche possibili e che, in caso di sospetto, dovranno essere richieste in maniera settoriale e specifica dal genetista.<br />
Il rischio della amniocentesi nei centri che dichiarano la media nazionale è di 1/100. Alcuni centri dichiarano 1/500.<br />
Questo rischio andrebbe confrontato con quello che si estrapola dall'esame translucenza per consentire alla coppia di valutare l'aspetto rischio.<br />
Devo dire, che quando l'esame alla 12 settimana è perfetto, e anche in pazienti con età riproduttiva avanzata, il rischio di avere un bambino Down è quasi sempre inferiore al rischio di aborto come complicanza di amniocentesi.<br />
<br />
Ritorniamo a quanto accennato all'inizio a riguardo delle motivazioni che dovrebbero spingere una coppia ad effettuare indagini prenatali.<br />
<br />
- per poter interrompere la gravidanza nei termini di legge in caso di problemi.<br />
<br />
Questo è il punto cruciale... <br />
Eseguire manovre invasive ha senso solo se la coppia interromperebbe sicuramente la gravidanza, a 20 come a 50 anni. Questa tipologia di pensiero, probabilmente preferirebbe rischiare maggiormente di avere una interruzione su feto sano come complicanza di manovre invasive, che ritrovarsi alla nascita con un bambino Down o con problemi cromosomici soprattutto se il risultato della TN non è ottimale.<br />
Al contrario, la coppia che non interromperebbe mai la gravidanza, anche in presenza di diagnosi cromosomica, probabilmente farebbe meglio, ancor di più in presenza di TN ottimale, a non effettuare manovre invasive.<br />
Ovviamente tali decisioni devono essere prese dalla coppia e non dal medico, il quale ha il ruolo di fornire tutte le informazioni inerenti.<br />
<br />
- per programmare la nascita in un centro attrezzato in caso di problemi:<br />
<br />
In questo caso se c'è qualche possibilità di identificare alterazioni anatomiche per provvedere ad una nascita sicura, solo l'ecografia la può offrire, a patto che sia esiguità ad un livello avanzato e con i giusti intervalli che non sono sicuramente quelli proposti dal sistema sanitario se si vuole ottenere il massimo delle possibilità diagnostiche e predittive.<br />
<br />
- solo per saperlo: <br />
<br />
Beh rischiare con una manovra invasiva per questo motivo non ha a mio parere molto senso, anche perché nella maggior parte dei casi nel corso di una gravidanza eventuali problemi presenti vengono fuori, prima poi.<br />
<br />
Concludo con quelle frasi che io ascolto e leggo tutti i giorni e che ritengo a dir poco inesatte...<br />
<br />
- chi fa l'amniocentesi non deve fare la TN perchè non serve.... (! Sono due cose differenti... Si integrano e non si escludono)<br />
- a 35 anni si deve fare l'amniocentesi (e chi lo ha detto? È una scelta della coppia (vedere poche righe sopra)<br />
- chi ha meno di 35 anni non deve fare l'amniocentesi (idem come sopra).<br />
- ho fatto l'amniocentesi e quindi il mio bambino è sano... (magari avessimo a disposizione un esame in grado di stabilire questo... Possiamo escludere, come già detto, migliaia patologie, ma ne rimangono fuori altrettante se non di più).<br />
<br />
In conclusione si evince, come è oramai noto, che non disponiamo nel 2012 della bacchetta magica per stabilire la salute di un feto (e anche di un adulto). Dobbiamo quindi accontentarci di quello che la medicina ci offre nei nostri tempi, sicuramente non la matematica ma spesso orientamenti corretti.<br />
Spero che i concetti espressi possano essere di qualche utilità a molti genitori e mamme.<br />
Bye<br />
<br />
<i>Appendice</i>:<br />
<br />
La attendibilitá della amnio per le anomalie di numero e posizione dei cromosomi sfiora il 100 per cento, ma non è il 100% pieno.<br />
E' difficile stabilire la percentuale di attendibilitá di una ecografia alla 12 settimana comprensiva di tutti i rilievi dei quali ho parlato. Facendo una media potrei dire un 90-95 per cento circa.<br />
<br />
Volevo dire ancora alcune cose pratiche sulla misura della translucenza.<br />
Non esiste un vero valore di cut-off.<br />
Volendo in ogni caso aderire ad un cut-off io considero 2.5 mm, ma ha un valore indicativo, in quanto la valutazione deve essere globale.<br />
Il valore di TN varia in base alla posizione della testina (estesa, iperestesia, flessa, in posizione neutrale). Si dovrebbe effettuare la misura in posizione neutrale, ed in ogni caso fare la media fra varie misure.<br />
La misura deve essere interna-interna.<br />
Spesso l'amnios viene interpretato come limite nucale, restituendo falsi risultati. Considerando che a volte l'amnios segue i movimenti del feto, tale errore è comunissimo.<br />
<br />
E' così difficile misurare la TN? Sicuramente meno difficile di una eco epatica, cardiaca e di qualsiasi altro distretto... in fin dei conti è una banale misura... ma richiede competenze generali ecografiche che non si improvvisano.<br />
<br />
E' una garanzia l'accreditamento presso la Fetal Medicine Foundation?<br />
Beh no (nel pieno rispetto e apprezzamento dell'ottimo contenuto e valore dei corsi - fatta eccezione per il concetto di considerare le ossa nasali come "unico osso" e di proporre di conseguenza una tecnica di misurazione a mio parere inadeguata, come dimostrato nell'articolo consultabile liberamente dal blog)... anche un principiante con tre mesi di ecografia alle spalle, un po' di buona volontà, e qualche soldino da spendere, più che altro per soggiorni ed alberghi, la ottiene con enorme facilità...<br />
Allora chi è la persona maggiormente attendibile per eseguire la TN?<br />
<b>Semplice e difficile allo stesso tempo... un medico che si occupa principalmente di diagnostica ecografica e firma le sue ecografie come eco di secondo livello.</b><br />
<br />
<br />
<br />
- Posted using BlogPress from my iPadDr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-85917530740781320292012-06-25T06:54:00.001-07:002012-06-25T07:18:32.626-07:00Ecografia e linfonodi<iframe allowfullscreen="" frameborder="0" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/yGLZB0RWAqU?rel=0" width="420"></iframe><br />
<br />
Il video contiene solo alcuni esempi di immagini relative a linfonodi.<br />
<br />
Vorrei affrontare in maniera più specifica la problematica della diagnostica "linfonodale", essendo evenienza frequente il riscontro di linfonodi aumentati di volume in vari distretti corporei.<br />
Come in altre altre occasioni, affronterò l'argomento in maniera pratica, tralasciando alcuni dettagli o informazioni per le quali si rimanda il lettore a trattati medici specializzati.<br />
<a name='more'></a><br />
I linfonodi, distribuiti in tutto il corpo (es. Collo, regioni ascellari ed inguinali, cavità addominale e pelvica etc), costituiscono delle vere e proprie stazioni di difesa, proteggendo il nostro organismo (anticorpi, linfociti etc), da qualsiasi tipo di insulto.<br />
Un linfonodo ingrandito e magari dolente, che svolge il suo lavoro per proteggerci da insulti non tumorali (sbalzi termici, agenti microbiologici, fattori inquinanti), viene in genere chiamato "reattivo".<br />
Il termine "reattivo" è quindi sinonimo di benignità. <br />
Viceversa, una struttura linfonodale megalica in risposta a fattori neoplastici ma anche -in casi particolari- a malattie varie croniche, viene denominato nel linguaggio medico parlato "patologico" oppure anche "francamente patologico".<br />
<br />
Anatomicamente e semplificando, un linfonodo può essere paragonato ad un fagiolo.<br />
Microscopicamente contiene una capsula dalla quale si dipartono trabecole che suddividono il linfonodo in alcuni compartimenti che contengono i follicoli linfatici, parte attiva del linfonodo.<br />
Dalla porzione ilare origina il dotto efferente che veicola la linfa in uscita, ed entrano vasi e filamenti nervosi. Lungo buona parte della superficie sono presenti i dotti afferenti, che veicolano la linfa in entrata.<br />
<br />
Alcuni anni fa, si usava il termine "linfatico" per definire persone, soprattutto bambini, che presentavano linfonodi ingranditi in assenza di patologie. Attualmente tale termine è caduto in disuso. Realmente esistono però persone sanissime, che presentano una reattività linfatica marcata, con conseguente maggiore rappresentazione delle stazioni linfonodali. <br />
In caso di patologie, anche banali, l'ingrandimento dei linfonodi può essere distrettuale, quando interessa una determinata zona corporea, oppure diffuso, con interessamento di più compartimenti anatomici, anche se esistono delle eccezioni.<br />
Nel primo caso i linfonodi "alterati" si troveranno in un determinato distretto in quanto la noxa responsabile agisce in vicinanza (es. Linfonodi ingranditi nel collo come conseguenza di problematiche "orecchio-naso-gola, tiroidee, odontoiatriche, etc).<br />
Nella seconda evenienza la problematica è spesso sistemica, per es. malattie infettive, patologie ematologiche, etc.<br />
<br />
Come fare a capire se un rigonfiamento linfonodale costituisce motivo di preoccupazione oppure no?<br />
Un ruolo prioritario lo ha come spesso accade l'ecografia, ma una valutazione dovrà essere ovviamente globale, comprensiva di notizie cliniche e sintomatologiche, reperti anamnestici, ematochimici.<br />
<br />
<b>Criteri clinici: </b><br />
Benignità: linfonodo mobile, teso elastico, dolente.<br />
Malignità: linfonodo di consistenza dura, poco mobile o fisso sui piani superficiale e profondo, indolore, rapido incremento volumetrico.<br />
<br />
<b>Criteri laboratoristici: </b>effettuare se necessario completi esami microbiologici (es. Complesso TORCH, anticorpi anti Epstein Barr per la mononucleosi, etc), ematologici, reumatologici e autoimmunitari, ormonali.<br />
<br />
<b>Criteri ecografici e color doppler-doppler</b><br />
Benignità: linfonodo di forma allungata, con psudolilo visibile, distribuzione regolare dei flussi al color doppler, assenza di vasi con alte velocità ed alta resistenza.<br />
Malignità: forma ovattare o tonda, assenza di pseudoilo visibile, struttura fortemente disomogenea o fortemente ipoecogena (sospetto per linfoma), formazione di pacchetti linfonodali, cioè due o più linfoghiandole parzialmente fuse, vascolarizzazione caotica con flusso lungo la periferia del linfonodo identificabile al color doppler, vasi arteriosi con alte velocità ed alte resistenze (alto RI o indice di resistenza).<br />
<br />
I parametri elencati non sono assoluti ed occorre molta perizia, esperienza, cautela, per potere esprimere a volte giudizi a riguardo di una presunta malignità o benignità.<br />
<br />
Esistono quindi alcuni punti da mettere in rilievo:<br />
1) anche se molto attendibile, l'ecografia non può effettuare diagnosi istologica e quindi in casi estremi un linfonodo con aspetto innocuo potrà essere in realtà neoplastico e viceversa.<br />
<br />
2) <b>E' errato basarsi sulle pure dimensioni per un giudizio di malignità o di benignità, come purtroppo spesso accade. Un linfonodo di pochi mm può avere chiari segni ecografici di sospetto, mentre uno di 3 cm può apparire tipicamente reattivo.</b><br />
<br />
3) nei bambini spesso si ritrovano numerosi linfonodi addominali aumentati di volume con apparente aspetto reattivo. Anche se l'accuratezza morfologica per i linfonodi addominali è inferiore per ragioni tecniche a quella inerente alle linfoghiandole superficiali, spesso, quando unico segno tali linfoghiandole sono normali.<br />
<br />
4) In alcuni casi si potrà essere nell'impossibilità ecografica di esimere un giudizio, in quanto un linfonodo potrà avere il 50% circa di segni di benignità, ed il 50% di malignità...<br />
<br />
5) indagini cito istologiche: <br />
a- citoaspirato eco guidato con ago sottile: i pareri sono contrastanti... Ci sono citologici che affermano di potere fare diagnosi con tale metodica, ed altri che affermano il contrario.<br />
<br />
b- prelievo istologico eco guidato con ago tranciante sottile sotto guida ecografica: consente il prelievo di un piccolo fruscolo di tessuto idoneo ad essere trattato per esami istologici. <br />
<br />
c- biopsia escissionale: consiste nella asportazione del linfonodo e nella sua analisi istologica. Costituisce la procedura maggiormente invasiva, ma anche più attendibile.<br />
<br />
In conclusione, in caso di linfonodi palpabili, mettendo insieme ecografia, anamnesi, clinica e laboratorio, si potrà ottenere un primo orientamento anche definitivo in un senso oppure nell'altro.<br />
In presenza di casi dubbi per infiammazione, si potrà tentare un trattamento adeguato per valutare eventuali variazioni. Nel caso in cui permanessero perplessità, l'analisi istologica dovrebbe nella maggior parte dei casi, dirimere ogni dubbio.<br />
<br />
<br />
<br />
- Posted using BlogPress from my iPadDr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-34321256836672820402012-06-21T12:51:00.001-07:002013-01-08T13:32:19.360-08:00Caso Flash: Strie epatiche iperecogene.E' una nuova sezione del Blog, ancora sperimentale, nella quale vorrei proporre, in maniera rapida ed immediata, casi clinici e problematiche inerenti. Tale sezione potrebbe essere utile, come nel caso della problematica presentata in questo caso, soprattutto ai medici, ma spero di trattare in futuro, argomenti fruibili anche dai pazienti.<br />Il primo "caso flash" costituisce un po' una prova... Sicuramente nel caso in cui tale iniziativa dovesse continuare, apporterò gli opportuni miglioramenti.<br />Vi lascio ora alla visione del video.<br /><iframe allowfullscreen="" frameborder="0" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/Hv1YZB2sS5k?rel=0" width="420"></iframe><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-74079582623184345582012-05-02T03:41:00.001-07:002012-05-05T13:36:45.634-07:00Tiroide, gravidanza, ecografia.<br /><a href="https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5737884197606674674"><img border="0" height="88" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgxOfS30SvVzoyrUT7HV7uzrj-CcotEPi4Ead3MaLiS2wIpf8jgk0kHdDnhYVpPKNBC8_WeOgt1DdnXKGQh8O23OKds8Tj8OBCWrGKOVC7awClIZtnQ8v3wjPHVAP8lxKmZ2lOAiQGaHZM/s288/0.jpg" style="margin: 5px;" width="67" /></a><br />Le patologie tiroidee costituiscono un capitolo importante della medicina.<br />Le complesse interazioni materno - fetali necessarie affinché un feto si possa sviluppare correttamente, sono altresì estremamente complesse ed in buona parte non completamente note.<br />Scopo di questo articolo è quello di fornire un inquadramento pratico che spero possa risultare utile per comprendere alcuni aspetti delle tireopatie in gravidanza e le correlazioni fetali che ne possono derivare.<br /><a name='more'></a><br />Partiamo dalle basi considerando alcuni elementi la cui conoscenza è indispensabile...<br />- T3 o triiodiotironina: ormone tiroideo totale, cioè legato per circa l'80% alla globulina legante chiamata TBG. Le frazioni ormonali legate alla TBG non sono biologicamente attive.<br /><br />- FT3 o frazione libera, attiva del T3: è la parte attiva dell'ormone e deriva in buona parte per conversione di un altro ormone tiroideo, il T4.<br /><br />- T4 o tiroxina: costituisce in un certo senso l'ormone principale prodotto dalla tiroide anche se in buona parte viene convertito in T3 che risulta essere metabolicamente maggiormente attivo, ed in rT3 che rappresenta una forma inattiva.<br /><br />- rT3 o reverse T3: forma inattiva ormonale che deriva principalmente dalla conversione di T4. In condizioni normali rappresenta solo una piccola parte degli ormoni tiroidei in circolo. In alcune condizioni patologiche (sindrome da reverse T3, nella quale i valori di T3 risultano essere bassi con aumento invece di quelli relativi al reverse.... -tale condizioni potrebbe verificarsi in una grande varietà di condizioni patologiche, soprattutto croniche-, oppure in conseguenza dell'uso di alcuni farmaci come per es. Amiodarone), può aumentare considerevolmente in percentuale.<br /><br />- TSH o ormone follicolo stimolante: viene prodotto dalla ipofisi, ghiandola multifunzione situata in corrispondenza della base del cranio adagiata nella sella turcica. Stimola la tiroide a produrre ormoni. A causa di un meccanismo denominato feed back negativo, le sue concentrazioni variano in maniera inversa rispetto a quelle del T3 e del T4 (se tali ormoni tendono ad aumentare, il TSH dimuisce e viceversa).<br />Le variazioni seriche del TSH sono parecchio lente rispetto a quelle che subiscono T3-4. I valori del TSH infatti testimoniano l'assetto tiroideo presente circa 20 giorni prima il suo dosaggio.<br /><br />- Tireoglobulina: è una globulina che costituisce in parte la sostanza colloide che si trova nel lume follicolare. Ha più che altro significato di markers tumorale, in quanto può aumentare in alcune neoplasie maligne tiroidee, ma anche nelle tiroiditi e nei voluminosi gozzi semplici.<br /><br />- Anticorpi anti tiroide (anti tireoglobulina e antiperossidasi): un loro aumento marcato indica in genere una tiroidite (infiammazione della tiroide) autoimmunitario. Lievi rialzi si possono riscontrare in tutte le forme di tiroiditi, oppure anche in soggetti sani. Secondo alcuni ricercatori valori alti non sono necesssariamente correlati ad una maggiore gravità della tiroidite...ad ogni modo si tratta di conclusioni perlomeno opinabili...molto ancora ci sarà da scoprire...<br /><br />- TBG, globulina legante gli ormoni tiroidei: lega sia il T4 per l75% circa e sia il T3 per un 80% circa e li veicola in circolo. Dosare gli ormoni tiroidei totali quindi anche quelli legati alla TBG (T4 e T3) al posto della loro frazione libera (fT3 e FT4), non è più pratica utilizzata, se non in casi particolari, in quanto si preferisce valutare la parte libera, metabolica ente attiva.<br /><br />-TRAB o anticorpi antirecettore TSH: possono essere presenti nell'ipertirodismo sotteso dal morbo di Basedow. <br />Alcuni farmaci possono interferire con la funzionalità tiroidea e con gli ormoni stessi (es. Il domperidone, la ranitidina, i sali di litio, gli estrogeni possono incrementare i valori di TSH, l'amiodarone può indurre un ipotiroidismo per aumento del reverse T3, etc.). E' buona norma quindi, valutare attentamente eventuali farmaci assunti prima di esprimere giudizi definitivi a riguardo di una eventuale disfunzione tiroidea. In caso di valori alterati inoltre, è buona regola richiedere la conferma ripetendo nuovamente i dosaggi degli ormoni fuori range.<br /><br />Cosa succede in gravidanza alla mamma ed al figlioletto?<br /><br />- Mamma:<br />La TBG aumenta precocemente (4 sett.), a causa di un aumento degli estrogeni che comportano un aumento della sintesi epatica e sia per un diminuito catabolismo (distruzione) della stessa.<br />La maggior quantità di TBG, aumenta la quantità di ormoni tiroidei disponibili, del TSH, che a sua volta causa un ulteriore aumento degli ormoni tiroidei.<br />In seguito all'annidamento, inizia anche la produzione di gonadotropina corionica (HCG) da parte del trofoblasto, ormone che alimenta il corpo luteo che a sua volte contribuisce in maniera marcata a mantenere lo stato gravidico nei primi tre mesi.<br />La HCG raggiunge un picco massimo intorno alla 10 settimana, per poi declinare nel corso della gravidanza raggiungendo un valore minimo alla 20 settimana.<br />In seguito alla sua similitudine strutturale con il TSH (ormone che, come abbiamo già visto viene prodotto dalla ipofisi e stimola la tiroide), la HCG attiva i recettori del TSH causando un aumento, anche se trascurabile degli ormoni tiroidei.<br />Il TSH materno risente quindi soprattutto nei primi tre mesi, della stimolazione tireotropa della HCG, e potrebbe risultare lievemente aumentato.<br />Seppur con una certa variabilità quindi, FT3, FT4, TSH, potrebbero risultare lievemente aumentati nella gravidanza precoce, per poi tendere alla normalità in epoche successive.<br />Nelle prime fasi di gravidanza aumenta anche la escrezione urinaria di iodio... Una parte inoltre dello iodio materno viene deviato verso il feto.<br />È importante quindi che la futura mamma abbia un adeguato patrimonio iodico.<br />Occorre anche tenere presente che a volte L'FT3 potrebbe risultare normale anche in presenza di un FT4 alterato (es. ridotto)... quindi una completa valutazione dell'assetto tiroideo dovrà tenere necessariamente conto di tutte le principali sostanze ormonali dosabili.<br /><br />- Feto:<br />I follicoli tiroidei fetali iniziano a differenziarsi intorno alla 10 settimana... dalla 12 settimana circa in poi, la tiroide fetale inizia a produrre ormoni tiroidei, soprattutto T4 che aumenta progressivamente. Il T3 invece, per varie ragioni legate a vari fenomeni di deiodinazione placentare, rimane basso.<br />Nei primi tre mesi gli ormoni tiroidei placentari derivano quasi esclusivamente dalla madre, per passaggio di quantità di T4 che viene successivamente convertito in T3 dal feto.<br />Anche la produzione fetale di TSH inizia all'incirca alla 12 settimana, per poi aumentare gradatamente.<br />Nei primi sei mesi di gravidanza quindi, in pratica, pur essendo presente una produzione fetale, gli ormoni fetali tiroidei sono ancora assicurati in buona parte dalla madre. Successivamente il contributo fetale diventa rilevante.<br />Valori aumentati del Trab materno potrebbero causare ipotiroidismo fetale.<br />Da quanto detto si deduce che è imperativo che una paziente affronti la gravidanza in perfetto eutiroidismo (esami ormonali nella norma).<br />Gli ormoni tiroidei sono fondamentali per lo sviluppo del feto e soprattutto del suo cervello (nuclei caudati, ippocampo, cervelletto). Una carenza può portare a gravi deficit intellettivi e cognitivi, un eccesso ormonale può essere alla base di varie malformazioni e disagi emodinamici fetali.<br />E' opportuno quindi che ogni futura mamma esegua se possibile ancor prima di concepire, una valutazione ormonale tiroidea completa ed una ecografia tiroidea.<br />Vediamo ora in pratica quali sono le condizioni patologiche che maggiormente interessano la gravidanza...tralascerò volutamente il capitolo riguardante i noduli tiroidei in quanto già trattati in una altra monografia e perchè relativamente marginali ai fini dello sviluppo fetale.<br /><br /><b>IPOTIROIDISMO</b><br />La tiroide funziona poco...<br />Le cause sono molteplici ma possono essere sintetizzate in:<br />- malattie della ipofisi (relativamente rare).<br />- malattie proprie tiroidee.<br />- forme congenite o familiari rare.<br />Nella grande maggioranza dei casi quindi l'ipotiroidismo dipende da un processo che colpisce primariamente la tiroide.<br />Quasi sempre si tratta di tiroiditi, che possono essere varie, dalla "silente" che in genera si autolimita, alla cronica autoimmune o di Hashimoto, che raramente guarisce ed esita spesso in ipotiroidismo.<br />Una caratteristica delle tiroiditi, almeno in una fase iniziale, è quella di causare un andamento "a bilancia" degli ormoni tiroidei (maggiori, normali, inferiori, per vari "cicli") e quindi in grado di causare anche ipotiroidismi transitori.<br />I sintomi materni della scarsa funzione tiroidea sono vari (stanchezza, apatia, bradicardia, intolleranza al freddo, difficoltà di concentrazione...).<br />Tipicamente avremo FT3 o FT4 bassi e TSH alto. Anticorpi anti tiroide alti in alcune forme di tiroidite.<br />Nel caso in cui anche il TSH fosse basso, si potrà ipotizzare una causa ipofisaria o ipotalamica.<br />Per ipotiroidismo subclinico si intende una condizione in cui FT3 o FT4 sono normali oppure ai limiti bassi della norma, ed il TSH è aumentato.<br />Ancor di più in gravidanza occorre molta prudenza nel diagnosticare tale condizione, in quanto a volte una situazione ormonale può essere solo transitoria, oppure correlabile al normale aumento del TSH che può verificarsi in gravidanza, come specificato precedentemente.<br />Un quadro che può mimare l'ipotiroidismo subclinico è la cosiddetta sindrome endocrino metabolica, entità non ancora accettata in toto dalla comunità medica, e presumibilmente causata da carenze nutrizionali o da condizioni "costituzionali".<br />In pratica però valori di TSH superiori a 2,5 mUI/l inducono ad effettuare un follow up tiroideo ed a valutare attentamente il caso.<br />La ecografia come spesso accade, può rappresentare la carta vincente...<br />Lievi rialzi del TSH con ormoni normali ed eco perfetta, orienteranno per una varianza normale.<br />L'indagine ecografica è spesso in grado di riconoscere una tiroidite e di stabilire, anche se entro alcuni limiti, la "salute" della tiroide.<br />Nelle forme di ipotiroidismo diagnosticate, il trattamento si basa sulla somministrazione di l-tiroxina, che in gravidanza richiederà un dosaggio maggiore rispetto alla condizione non gravidica. Il dosaggio sarà calibrato in base alla risposta del TSH che dovrà collocarsi nel range di normalità. <br />In caso di tiroidite autoimmune andrà valutata la opportunità di un trattamento cortisonico.<br />Un ipotiroidismo fetale potrà essere sospettato per la presenza di una tiroide aumentata di volume (gozzo), per la presenza di bradicardia (frequenza cardiaca persistentemente rallentata), per la presenza di una certa ipomibilità.<br /><br /><b>IPERTIROIDISMO</b><br />La tiroide funziona molto.<br />Anche in questo caso le cause possono essere molteplici... Sintetizzando...:<br />- malattie ipofisarie (es. Adenomi)<br />- malattie proprie della tiroide.<br />Tralasciando le forme transitorie di ipertiroidismo causate da tiroiditi, la causa più frequente è causata dal morbo di Basedow, parente stretto della tiroidite autoimmune, e dal nodulo tossico ipersecernente di Plummer.<br />I sintomi principali sono caratterizzati da aumento dell'ansia, palpitazioni, intolleranza al caldo, irritabilità.<br />FT3 ed FT4 risulteranno alti ed il TSH (a meno di non trovarsi di fronte ad un adenoma ipofisario), sarà basso. Anticorpi anti tiroide variabili, TRAB a volte alto nel Basedow.<br />L'ecografia tiroidea risulta fondamentale per sospettare un adenoma secernente, e anche per suffragare la diagnosi di morbo di Basedow, essendo spesso il quadro ultrasonografico abbastanza tipico.<br />Il trattamento del Basedow si basa su farmaci antitiroidei, elettivo il propil tiouracile che non sembra attraversare in maniera significativa la placenta.<br />Ultimamente si sta rivalutando il metimazolo, per anni considerato di seconda scelta o non idoneo, anche a causa della sua capacità di attraversare il filtro placentare.<br />In caso di adenoma funzionante, oltre al trattamento medico, si potrà prendere in considerazione la possibilità di eseguire una alcolizzazione o una termo ablazione a radiofrequenza, soprattutto in fase pregravidica. Mi risulta che in gravidanza esista ancora una scarsa letteratura a riguardo.<br /><br /><i>Appendice: aspetti ecografici.</i><br />- tiroiditi: la ghiandola e la vascolarizzazione potrà essere normale in alcune tiroiditi silenti. <br />In genere tiroide megalica, con maggiore vascolarizzazione, aspetto disomogeneo, a volte a chiazze, raramente noduli tiroiditici, flusso nelle arterie tiroidee inferiori che non supera i 30 cm al sec.<br /><br />- Basedow: l'aspetto tipico è caratterizzato da una tiroide megalica e disomogenea con forte aumento della vascolarizzazione. Flussi nelle arterie tiroidee inferiori in genere uguali o superiori a 70 cm al sec.<br /><br />- noduli ipersecernenti: noduli con struttura variabile, in genere fortemente vascolarizzati. <br /><br />Siamo giunti alla conclusione... Come al solito mi scuso per inevitabili esemplificazioni.<br />P.S ... A riguardo del sale iodato, utile nelle zone endemiche, andrebbe assunto a cicli e non continuamente, per evitare forme di ipertiroidismo iatrogene.<br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-25120605604621680352012-04-29T23:55:00.001-07:002012-05-05T13:42:11.486-07:00Ecografia quadrimensionale: alcune riflessioni...<br /><a href="https://picasaweb.google.com/112040379106090946133/EcografiaUltrasoundXFilesLeVeritaCheNonTuttiConoscono?authkey=Gv1sRgCKe_zbq6iqe5ZA#5737083786627046034"><img border="0" height="281" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhRZCvEVJRQZ4yK3Rd5B-PDI0Ua1wcqGMLgHxOy54e-eYeycgOgTGPc3EURBoWUUcQ1lyNUoXTMiISxJrNCo5xwa852H0Yjgt92ZrTudafRzS_AlWbzq8Szl3vHNVmuPuWS9H_Ed3WBmA0/s288/0.jpg" style="margin: 5px;" width="187" /></a><br />Come spesso accade, lo spunto per scrivere un articolo proviene dalla mia attività quotidiana, ma anche da quesiti che mi vengono posti via web. Alcuni pazienti mi chiedono di effettuare soltanto una ecografia quadrimensionale senza eseguire la indispensabile valutazione bidimensionale, oppure di eseguire scansioni soltanto sul viso fetale.<br />La mia risposta è sempre la stessa e cioè che la valutazione quadrimensionale costituisce un arricchimento della indagine bidimensionale, che è composta da numerosi step tecnici diagnostici che vanno rispettati, oltre a restituire le sembianze reali del feto.<br />Quanto appena detto è sicuramente vero... anche se, come per quasi ogni cosa, non è tutto oro quello che luccica...<br /><a name='more'></a><br />Sono necessari alcuni accenni tecnici... (mi riferirò alla ecografia fetale, in quanto costituisce la branca di maggior utilizzo... le scansioni quadrimensionali sono però ovviamente eseguibili ed utilizzabili anche oltre la vita fetale, in vari distretti ed organi).<br />Le modalità di utilizzo della ecografia quadrimensionale sono molteplici, e spesso vengono identificate anche con nomi diversi, in base alla azienda che costruisce le apparecchiature...<br />Sintetizzando, possiamo riassumere... specificando i pro ed contro...<br /><br />- Rendering di superficie:<br />Restituisce la anatomia "superficiale" come è realmente. Si vedranno le reali fattezze del viso, del collo, degli arti e delle estremità e così via... con molta pazienza può essere anche utilizzata per studiare le valvole atrio ventricolari cardiache, oppure altre strutture interne (es. Il cervelletto utilizzando la finestra liquida della cisterna magna, etc.). Presupposto fondamentale è che, al davanti della struttura da esaminare, sia presente una falda liquida adeguata, anche minima, e che la parte anatomica da visualizzare abbia un orientamento adeguato per consentire di acquisire un campione volumetrico soddisfacente. <br />Pro:<br /> in condizioni favorevoli si ottengono immagini stupende di forte impatto emozionale. La reale ricostruzione di una struttura può aiutare molto nell' identificare un particolare anomalo magari intuito già alla ecografia bidimensionale. In presenza di patologie caratterizzate da aspetti anomali del soma facciale del feto, il rendering 3D - 4D può essere l'unico modo per intuire la anomalia, anche se spesso alcune caratterizzazioni somatiche compaiono tardivamente, oppure dopo la nascita.<br /><br />Contro: <br />a volte per ragioni tecniche alle quali si accennava in precedenza, non si possono ottenere immagini adeguate, ed occorre fare numerosi tentativi per cercare di creare condizioni di esame appropriate.<br />L' uso per lo studio di particolari strutture cardiache, come i setti o le valvole atrioventricolari richiede pazienza e secondo me è applicabile in casi particolari, o per fornire una iconografia di effetto.<br /><br />- Rendering osseo o di profondità:<br />La messa in pratica di tale modalità, risulta essere relativamente semplice, in quanto non è necessaria una falda liquida interposta per ottenere ottime immagini. Viene utilizzata soprattutto per lo studio osseo (colonna vertebrale, ossa lunghe, etc.), suture craniche comprese.<br /><br />Pro: <br />Relativamente immediata, ottime immagini nella maggior parte dei casi.<br /><br />Contro: <br />non credo siano presenti elementi negativi rilevanti.<br /><br />- Ricostruzione volumetrica di sezioni non ottenibili con l'esame bidimensionale:<br />In teoria tale possibilità risulta utilissima... un esempio... Il profilo fetale potrebbe non essere visibile, ma ottenibile estrapolandolo dal volume acquisito in tempo reale...<br />Le apparacchiature maggiormente sofisticate consentono alcune variazioni applicative (es.la "TUI", Tomographic ultrasound imaging, che ricostruisce in automatico numerose sezioni, oppure il VCI - C plane, Volume contrast imaging, che restituisce una elaborazione del piano coronale (fondamentale in molte occasioni, soprattutto per lo studio del corpo calloso e del verme cerebellare).<br /><br />Pro: <br />in teoria utilissima.<br /><br />Contro: <br />in pratica ottenere delle immagini "dignitose" delle sezioni ricostruite è cosa relativamente rara, anche con la apparecchiatura maggiormente sofisticata.<br /><br />- Valutazione combinata 3D - color doppler:<br />Tale tecnica consente di ottenere immagini combinate di varie strutture vascolari utilizzando il color doppler, inscritte in un contesto anatomico di organo. Viene utilizzata soprattutto per lo studio del cuore fetale, dei vasi cerebrali, etc.).<br /><br />Pro: <br />immagini estremamente suggestive.<br /><br />Contro: <br />a volte indaginosa per ottenere buone immagini, a mio parere scarsa utilità reale diagnostica.<br /><br />- STIC (correlazione spazio - temporale delle immagini).<br />Questa metodica viene utilizzata soprattutto per il cuore fetale, e consente, dopo la acquisizione di un volume, di studiare "a tavolino" le varie strutture cardiache, rappresentando un potente sistema diagnostico.<br /><br />Pro: <br />aumenta realmente le possibilità diagnostiche sul cuore fetale.<br /><br />Contro: <br />richiede tempo aggiuntivo per la valutazione, è una tecnica purtroppo poco conosciuta o considerata dai vari specialisti e quindi praticamente mai richiesta.<br /><br />Alla fine di questa breve descrizione (e mi scuso per le notevoli esemplifiazioni che sono state adottate) e dopo aver praticato attivamente sin dalla sua disponibilità la tecnologia quadrimensionale, vorrei trarre delle conclusioni.<br />La ecografia quadrimensionale, con le sue svariate varianti applicative, costituisce un indubbio successo tecnologico, e come tale, andrebbe supportato.<br />La estrema suggestione iconografica che si ottiene può essere di per sè appagante... per i genitori, per il medico che vuole esibire un lavoro scientifico... Però... Ancora molta strada c'è da percorrere...<br />In alcuni casi l'aiuto reale diagnostico risulterà evidente, ma in buona parte dei casi la diagnosi o il sospetto di diagnosi è ancora pertinenza indiscutibile della ecografia bidimensionale, che risulta insostituibile.<br />La tecnologia quadrimensionale rappresenta un bel contorno, suggestivo sicuramente ed anche utile, ma che non costituisce a mio parere, elemento fondamentale per la diagnosi, tranne che in casi particolari.<br />In un prossimo futuro, le cose potrebbero cambiare...<br />Rispondo anche ad una domanda che mi viene posta spesso... E cioè la differenza fra ecografia tridimensionale e quadrimensionale.<br />C'è la stessa differenza fra una foto ed un filmato.<br />Nella eco 3D avremo una struttura tridimensionale ferma, nel 4D si avrà invece una struttura tridimensionale in movimento.<br />Prendendo come esempio il visino fetale, nel 3D avremo in pratica la "foto" delle fattezze trimensionali, nel 4D potremo vedere il piccolo muoversi, "sorridere", o assumere altri atteggiamenti.<br />Anche se la tecnologia alla base del tridimensionale e del quadrimensionale è diversa, una eco 4D si trasforma in un certo senso in eco 3D quando scattiamo una foto durante un esame ecografico quadrimensionale. <br />- Posted using BlogPress from my iPad<br /><br /><br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-69691107898725554722011-10-09T04:10:00.001-07:002011-10-09T04:10:56.101-07:00Il mio saluto a Steve Jobs...Lettera ad una nuvola...<br /><br />Ciao Steve, è da tempo che avrei voluto parlare con te... non lo ho mai fatto, per i miei impegni e anche un po' per pigrizia... E poi...tu c'eri...<br />Quando si ha qualcosa, che sia esso un affetto, un oggetto o altro, spesso non gli si attribuisce la sua reale importanza...<br /><br /><a name='more'></a><br /><br />Abbiamo quasi la stessa età e ricordo perfettamente le tue espressioni da giovane uomo dipinte sui giornali dell'epoca, soprattutto in quelli dedicati alla tecnologia ed in particolare ad uno strano computer dal faccino sorridente...<br />Il tempo è passato... ho percepito il dolore più intenso e la disperazione, la felicità con una gioia quasi assoluta, la noia e la rabbia, la tenera malinconia... ho vissuto parte della mia vita, ma non me ne volere, non ho pensato molto a te... in ogni caso tu c'eri...<br />Avevamo vite diverse in posti diversi e non ti ho mai chiesto consigli...mi bastava sapere che c'eri...<br />Ricordi quando una volta mi hai visto piangere? Credevo di avere perso una sfida con la vita... ero solo, davanti al mio Mac...<br />Steve... è vero, non ho pensato molto a te...<br />E poi, sai come sono... per certi versi ho un pessimo carattere, sono un po' orso, riservato, non amo acclamare chicchessia, sono perfezionista soprattutto nel mio lavoro... insomma avevo anche tante cose da fare...<br />Un giorno ho visto un uomo, della mia età, ma sembrava il mio papà... si muoveva in parte con i gesti di una sofferenza antica miscelata ad una forza incredibile, ad un sorriso un po' triste ma fortemente tranquillizzante e persuasivo e con un fare tutto suo... si gingillava con un curioso oggetto che avevo anche io, ma nelle sue mani sembrava altra cosa...<br />Lo ho rivisto più volte, manteneva inalterata la sua forza anche se si capiva che lottava sempre più con il dolore e con la sua magrezza... ma tutto questo sembrava non avere importanza... gli oggetti che maneggiava assumevano di volta in volta connotazioni quasi irreali, direi magiche.<br />Nella vita ognuno di noi ha imparato varie cose...<br />Fra le varie lezioni ho capito che non occorre avere legami di parentela o andare insieme a pranzo o cena per percepire quel frammento di anima che può legarti ad una persona e in ogni caso ad ogni essere vivente.<br />Steve, io voglio bene a quell'uomo con l'aspetto da anziano che ha riempito il mio cuore di entusiasmo ma anche di tenerezza, e che, anche se indirettamente, mi ha sempre osservato... lui c'era...<br /><br />L'autunno, il "fall" americano è arrivato...lo abbiamo aspettato in molti... le foglie iniziano a posizionarsi disordinate nei prati, un ciclo di vita si conclude, a volte prematuramente.<br />Steve, perdonami se piango, forse non dovrei, ma quel frammento di anima che non ha confini di spazio e di tempo, mi obbliga a farlo.<br />Steve, tu conosci quell'uomo...? <br />Perchè non vuoi rispondere...?<br /><br />Pochi giorni sono passati... una foglia è ancora caduta... ed è insensibile al vento... ha la forma di una nuvola...<br /> ... E' qui.<br /><br /><br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-25961372304268369652011-10-06T09:02:00.001-07:002011-10-06T09:02:56.966-07:00Bye... Steve...<br /><br /><center><a href='http://photo.blogpressapp.com/show_photo.php?p=11/10/06/1735.jpg'><img src='http://photo.blogpressapp.com/photos/11/10/06/s_1735.jpg' border='0' width='281' height='256' style='margin:5px'></a></center><br /><br />Ciao Steve...manterrò costantemente il tuo ricordo nel mio cuore.<br />Mi Mancherai...la tua scomparsa ha spento una parte di me.<br />Stay hungry, stay foolish...<br /><br />Immagine tratta dal sito ufficiale Apple:<br />www.apple.it<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br />- Posted using BlogPress from my iPad<br />Dr. D.M. Comparatohttp://www.blogger.com/profile/11577904103414761136noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-3889619578710774367.post-22529006670790103882011-09-26T11:56:00.001-07:002011-09-26T11:57:32.948-07:00Lo "Scroto acuto" pediatrico...<center><a href='http://photo.blogpressapp.com/show_photo.php?p=11/09/26/2461.jpg'><img src='http://photo.blogpressapp.com/photos/11/09/26/s_2461.jpg' border='0' width='281' height='210' style='margin:5px'></a></center><br />
È evenienza relativamente frequente che piccoli pazienti presentino dolore al testicolo, localizzato, ma anche irradiato alle regioni inguinali e pubica.<br />
Le cause che possono essere responsabili di tale condizione possono essere molteplici e l'ecografia, se eseguita da medico esperto, può offrire un contributo determinante per la diagnosi, evitando anche interventi chirurgici inutili o in ogni caso non indispensabili.<br />
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<a name='more'></a><br />
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Anche se il contributo ecografico è indispensabile, la diagnosi finale risentirà anche della valutazione clinica e sintomatologica e dei dati anamnestici.<br />
Occorre anche avere presente la difficoltà che si riscontra, nei piccoli pazienti, nel raccogliere informazioni cliniche. Anche se in alcuni casi episodi di somatizzazione o di semplice richiesta di attenzione potranno essere invocati per spiegare alcuni tipi di disturbi, un orientamento "psicologico" dovrà essere considerato solo ed unicamente dopo avere escluso opportunamente ogni condizione o patologia "reale".<br />
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Esaminiamo le varie condizioni spesso associate a dolore acuto del testicolo:<br />
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1) Problematiche non direttamente correlate al testicolo.<br />
Occorre sempre considerare la possibilità di un problema locale da "stiramento" o microtrauma della zona inguino scrotale. Remota nei bambini la possibilità che il dolore possa irradiarsi dalla colonna vertebrale.<br />
Ancora, una eccessiva mobilità testicolare, potrebbe causare sporadici dolori trafittivi, di scarsa entità e di breve durata. In questi casi, ovviamente, può essere di aiuto la stessa sintomatologia, mai particolarmente marcata (salvo eccezioni), e la perfetta normalità ecografica delle regioni inguinali e della regione pubica. In caso di pubalgia, occasionalmente, l'ecografia potrà evidenziare alterazioni dei tendini alla inserzione pubica.<br />
Essendo il dolore scrotale acuto spesso irradiato in fossa iliaca destra, sarà opportuno escludere ecograficamente una infiammazione appendicolare, oppure della ultima ansa ileale e dell'intestino tenue.<br />
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2) Orchiepididimite.<br />
Si tratta di una infiammazione del testicolo e/o dell'epididimo. Possono coesistere oppure esprimersi in maniera autonoma.<br />
Le cause sono molteplici (infezioni vie urinarie, traumi locali, microtraumi, più raramente malattie sistemiche).<br />
In genere il dolore è molto forte, sia spontaneamente che alla palpazione, il testicolo (la borsa scrotale) è gonfio e a volte arrossato, possono coesistere malessere generale, febbre e vomito.<br />
L'ecografia identifica un epididimo aumentato di volume, disomogeneo, con maggiore vascolarizzazione (fatta eccezione per le forme prevalentemente edematose). Segni simili saranno identificabili a carico del didimo o testicolo in presenza di orchite. Spesso si rileva liquido nelle borse scrotali, a volte corpuscolato. Le borse possono apparire inspessite.<br />
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3) Torsione del funicolo.<br />
La torsione può essere extravaginale, più frequente nei neonati, ed intravaginale, quasi la regola nei bambini più grandi.<br />
In altre parole, in pratica e semplificando, il cordone spermatico si torce su se stesso, interrompendo il flusso ematico.<br />
La diagnosi dovrà essere il più precoce possibile, per evitare di perdere il testicolo. La necrosi testicolare infatti, in caso di torsione, si verifica precocemente a distanza di alcune ore dall'evento.<br />
Spesso esiste una predisposizione anatomica sulla quale agiscono fattori scatenanti, come i traumi, il freddo, l'esercizio fisico.<br />
I sintomi possono essere simili a quelli descritti per l'orchiepididimite (dolore, borse ingrossate e arrossate, nausea e vomito, febbre).<br />
Il quadro ecografico però in genere è differente. Nelle prime ore dalla torsione, la vascolarizzazione del didimo è ridotta o assente. In una seconda fase, a maggiore distanza dalla torsione, può comparire una vascolarizzazione periferica, soprattutto dei tessuti adiacenti. Il testicolo può risultare ipodenso, disomogeneo, megalico ed anche l'epididimo può risultare disomogeneo, ingrandito. Spesso è presente liquido nelle borse (idrocele), avvolgente, che circonda completamente il didimo e l'epididimo e le stesse borse possono essere ispessite.<br />
Occorre però precisare che riscontrare normale vascolarizzazione nel testicolo, non esclude matematicamente la torsione. Nei casi dubbi occorrerà uno stretto follow-up clinico ed ecografico.<br />
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4) Torsione di una appendice testicolare.<br />
Le appendici (del didimo, dell'epididimo, del funicolo etc), sono piccole masserelle di tessuto della grandezza di un semino d'uva, costituite da residui embrionali, e di nulla funzione.<br />
In alcuni casi si possono torcere, e causare un quadro clinico simile alle condizioni precedenti, ma in genere di intensità minore.<br />
A volte, è visibile in corrispondenza della torsione, una chiazzetta blu, che permea attraverso la pelle scrotale.<br />
L'ecografia può evidenziare l'appendice ingrandita e disomogenea, e valutare una vascolarizzazione normale o aumentata nel didimo e nell'epididimo, a differenza di quanto si verifica nella torsione del funicolo.<br />
Può essere presente idrocele, di solito non ticamente avvolgente come nella torsione del funicolo.<br />
Tranne rari casi, tale condizione si auto limita da sola senza lasciare sequele e non richiede intervento chirurgico. <br />
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Il trattamento elettivo per la torsione del funicolo è ovviamente chirurgico. Per le altre condizioni è, tranne eccezioni, analgesico-antinfiammatorio ed antibiotico.<br />
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